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1949-卫生健康事业发展70周年巡礼专栏
休克指数对急性ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡的预测价值
王山1，张优1，高传玉1，戴国友1，刘馨允1，程倩倩1，胡大一2
(1.河南省人民医院心脏中心 郑州大学人民医院心内科 华中阜外医院河南省冠心病防治重点实验室 河南省心血管流行病学研究中心 郑州大学华中阜外医院，郑州450003；2.北京大学人民医院心内科，北京100044)
摘要：目的探讨休克指数(shock index, SI)在急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者院内死亡预测中的价值。方法STEMI患者1 686例，均测量入院时收缩压、心率，计算SI，绘制ROC曲线评估SI预测STEMI院内死亡的效能；将1 686例患者根据SI最佳截断值分为低SI组(SI＜0.682)1218例和高SI组(SI≥0.682)468例，比较2组一般资料、临床特征、治疗及预后情况，广义混合效应模型回归分析SI与STEMI患者院内死亡的关系。结果ROC曲线分析显示，SI以0.682为最佳截断值，预测STEMI患者院内死亡的AUC为0.729(95%CI: 0.671～0.788, P＜0.001)，灵敏度为67.7%，特异度为74.2%；高SI组中位年龄(66.43岁)较低SI组(63.30岁)大，女性(31.41%)及入院时前壁心肌梗死(65.17%)、合并心律失常(28.21%)、心功能Killip分级2～4级(49.57%)、心率>100次/min(30.13%)、收缩压<90 mm Hg(8.33%)、使用β受体阻滞剂治疗比率(63.68%)及院内病死率(13.25%)均高于低SI组(25.86%、53.12%、15.11%、31.69%、2.30%、0.99%、57.55%、2.71%)，有高血压史(38.68%)、发病12 h内接受再灌注治疗(33.55%)及使用阿司匹林(95.51%)、氯吡格雷(89.10%)、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(43.59%)、替罗非班治疗比率(5.98%)低于低SI组(49.92%、40.80%、97.37%、92.36%、51.89%、9.20%)(P＜0.05)；多因素广义混合效应模型回归分析结果显示，SI≥0.682(OR=4.02，95%CI：2.33～6.94, P<0.001)是STEMI患者院内死亡的危险因素。结论SI在预测STEMI患者院内死亡中具有较高的价值，SI≥0.682者院内死亡风险明显增高。
关键词：急性ST段抬高型心肌梗死；休克指数；院内死亡
基金项目：河南省医学科技攻关计划项目(02210)；河南省科技厅重点攻关项目(132102310080)。
引文格式
王山，张优，高传玉，等.休克指数对急性ST段抬高型心肌梗死患者院内死亡的预测价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,,33(9): 849-852.
doi:10.13507/j.issn.1674-3474..09.004
急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是心血管常见急危重症[1]，即使行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)治疗，院内病死率达10%～11%[2]。因此，快速、准确评估STEMI病情严重程度，采取个体化干预措施，有助于改善患者预后。目前用于STEMI患者病情评估的心肌梗死溶栓治疗评分、GRACE评分计算较复杂，临床应用不快捷、方便。休克指数(shock index, SI)常用于心源性休克等急重症的早期病情评估，SI越高，病情越重，短期死亡风险越高[3]。本研究探讨SI在STEMI患者院内死亡预测中的价值，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料6月—6月河南省17家医院(8家三级医院和9家二级医院)诊治STEMI患者1 686例，男1 224例，女462例；中位年龄64.03岁;STEMI诊断依据文献[1]标准。入选标准：(1)年龄＞18岁；(2)发病＜30 d内；(3)接受标准方案[1]治疗；(4)均记录入院时SI。排除标准：(1)与PCI相关的围术期心肌梗死；(2)冠状动脉旁路移植术围术期导致的心肌梗死；(3)临床资料不完整者。
1.2方法收集患者一般资料(年龄、性别、民族、婚姻状况、来源、既往合并疾病史等)、入院时临床特征(发病距接诊时间、发病距溶栓时间、发病距急诊PCI时间、发病12 h内入院、心肌梗死部位、Killip分级等)、院内治疗情况(是否发病12 h内接受再灌注治疗、是否接诊30 min内溶栓、是否入院90 min内行PCI治疗，阿司匹林、氯吡格雷、肝素、他汀类药物、β受体阻滞剂使用情况等)及院内死亡情况。SI=入院时心率/收缩压(均至少测量2次，间隔1～2 min，取均值)。
1.3统计学处理应用SAS 9.4软件进行统计分析，非正态分布计量资料以中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]表示，比较采用非参数检验；计数资料以率表示，比较采用χ２检验或Fisher精确概率法；绘制ROC曲线，分析SI预测STEMI患者院内死亡的效能；广义混合效应模型回归分析SI与STEMI患者院内死亡的关系；检验水准α=0.05。
2结果
2.1 SI预测STEMI患者院内死亡的效能ROC曲线分析显示，SI以0.682为最佳截断值，预测STEMI患者院内死亡的AUC为0.729(95%CI:0.671～0.788, P＜0.001)，灵敏度为67.7%，特异度为74.2%。见图1。
2.2 分组方法以0.682为分界值，将1 686例STEMI患者分为低SI组(SI<0.682)1 218例，高SI组(SI≥0.682) 468例。
2.32组一般资料比较高SI组中位年龄(66.43岁)较低SI组(63.30岁)大(Z=3.38, P=0.001)，女性比率高于低SI组，有高血压史比率低于低SI组(P＜0.05)，2组民族、婚姻状况、来源医院等级等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
2.42组入院时临床特征比较高SI组入院时前壁心肌梗死、合并心律失常、心功能Killip分级2～4级、心率>100次/min、收缩压<90 mm Hg比率高于低SI组(P＜0.05)，2组发病距接诊时间、发病距溶栓时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
2.52组院内治疗情况及预后比较高SI组发病12 h内接受再灌注治疗及使用阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor， ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin receptor blocker， ARB)、替罗非班比率低于低SI组，使用β受体阻滞剂比率、院内病死率高于低SI组(P＜0.05)，2组接诊30 min内溶栓、接诊90 min内行PCI比率等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
2.6STEMI患者院内死亡影响因素的广义混合效应模型回归分析以年龄、性别、有无高血压史、是否入院时前壁心肌梗死、入院时心功能Killip分级等为自变量，是否院内死亡为因变量进行多因素广义混合效应模型回归分析，结果显示SI≥0.682、高龄、心功能Killip分级3级、心功能Killip分级4级是STEMI患者院内死亡的危险因素。见表4-5。
3讨论
STEMI是由于冠状动脉急性持续缺血引起的心肌梗死，病情进展迅速，可导致心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至死亡[4]。及时识别危重患者并进行干预可改善患者预后。SI可反映组织及冠状动脉灌注状态，在急性血容量减少和左心室功能发生障碍时升高，与心排血指数、左心室每搏输出量及平均动脉压等呈负相关[5-6]。文献[5]报道，SI与STEMI患者临床特征、院内主要心血管不良事件发生有关。安福望等[6]报道，SI可较好预测STEMI患者短期预后。本研究结果显示，高SI组入院时前壁心肌梗死、合并心律失常、心功能Killip分级2～4级、心率>100次/min、收缩压<90 mm Hg比率高于低SI组，提示SI升高的STEMI患者病情更严重；广义混合效应模型回归分析结果显示，SI ≥0.682是STEMI患者院内死亡的危险因素；ROC曲线分析显示，SI以0.682为最佳截断值，预测STEMI患者院内死亡的AUC为0.729，灵敏度和特异度分别为67.7%、74.2%，提示SI在预测STEMI患者院内死亡中具有较高价值。
性别和年龄是影响STEMI患者预后的重要因素。有研究者[7]对瑞典地区31 例STEMI患者的预后分析，结果显示女性患者院内病死率高于男性(13.1% vs 7.1%)，在调整合并疾病、治疗方案后女性仍为院内死亡的独立危险因素。申倩南等[8]报道，高龄是STEMI患者住院期间发生主要心血管不良事件的独立危险因素。本研究结果显示，高SI组患者中位年龄较低SI组大，女性比率高于低SI组，广义混合效应模型回归分析显示高龄是STEMI患者院内死亡的危险因素。可能是由于随年龄增长，机体主要脏器调节功能受损，自我恢复能力差，且高龄患者合并高血压、糖尿病等基础疾病多，导致病情更严重，院内死亡风险更高。
心功能Killip分级是STEMI早期危险分层工具，分级越高患者心功能越差。研究结果[9-10]显示，心功能Killip分级较高的STEMI患者院内死亡风险较高。本研究结果显示，高SI组患者心功能Killip分级2～4级比率高于低SI组，广义混合效应模型回归分析结果显示，心功能Killip分级3、4级是STEMI患者院内死亡的危险因素，提示对心功能Killip分级较高的STEMI患者应密切关注病情变化，并给予对应的干预措施。
既往研究结果[11-13]表明，前壁心肌梗死增加患者发生心力衰竭和死亡的可能性。文献[14]报道，STEMI患者有前壁梗死者左室射血分数相对更低，心力衰竭、心源性休克发生率明显高于其他部位梗死者。本研究结果显示，高SI组合并前壁心肌梗死比率高于低SI组，但前壁心肌梗死并不增加STEMI患者院内死亡的风险，具体原因尚不清晰。
STEMI患者心肌缺血时间与预后密切相关。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键[15-16]。本研究结果显示，高SI组发病12 h内接受再灌注治疗比率以及使用阿司匹林、氯吡格雷等药物比率均低于低SI组，提示采取保守治疗可能是导致高SI患者院内死亡的原因之一。
本研究结果提示，SI在STEMI患者院内死亡预测中具有较高的价值，SI≥0.682者院内死亡风险明显增高，对入院时SI≥0.682的STEMI患者尽快实施早期再灌注治疗，改善心功能。本研究存在以下不足：(1)本研究为回顾性分析，研究资料来源于病历，数据可能存在一定偏倚；(2)用于计算SI的血压、心率均在入院时测量，可能会受到院前服用药物的影响：(3)缺乏患者入院时的症状和体征，无法对时间延迟原因作进一步分析；(4)缺乏随访数据，无法评估患者远期预后。
参考文献略
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