学习王国华老中医运用四逆汤治疗抑郁症心得
摘要:抑郁症是一种常见的心境障碍,可由各种原因引起,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,且心境低落与其处境不相称,严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症的主要表现是情绪低落、兴趣渐退、精力下降。其核心内容应该是动力不足。
关键词:抑郁症;阳虚;四逆汤
1诊断标准(CCMD-3)[1]
1.1症状标准以心境低落为主,并至少有下列几项。①兴趣丧失、无愉快感;②精力减退或疲乏感:③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责,或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死念头或有自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨ 性欲减退。
1.2严重标准社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果。
1.3病程标准符合症状标准和严重标准至少己持续2w。排除器质性精神障碍,精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
2抑郁症主要临床表现的中医病理机制的认识
抑郁症主要表现为:情绪低落、兴趣渐退、精力减退。目前中医学界普遍从肝郁气滞来认识抑郁症,肝气郁结证主要包括以下几项:①胸胁、乳房、少腹胀痛;②抑郁太息;③咽有梗阻感;④痛经、闭经或月经先后不定期;⑤脉弦。与抑郁症的主要表现并不相同,仅抑郁善叹息相近,故而不能用肝气郁结解释抑郁症的病机。其实抑郁症的症状表现主要是动力不足,兴趣不足,而我们人身的阳气是生命活动的动力源泉,故抑郁症主要表现为阳气不充足。已有部分学者注意到了这个问题,如唐启盛教授提出"抑郁症以肾精亏虚为本"的学说[2]。包祖晓认为抑郁症与中医肝郁证的"肝气的虚郁"有关,即与肝脏阳气亏虚相关[3]。王联庆等认为更年期抑郁症从肝肾论治,认为抑郁症的发生以肾虚为本,与肝关系密切。综合抑郁症表现,可见抑郁症主要表现为阳气不足的一系列症状。
3心神与阳气的关系
"神"是中医理论中的一个重要概念,有广义和狭义之分。广义的"神"是人的生命活动现象的总称,它包括精神意识、知觉、运动等在内,以精血为物质基础,是血气阴阳对立的两个方面共同作用的产物,并由心所主宰。神在人身居于首要地位,唯有神在,才能有人的一切生命活动现象。人的生命活动概括起来可分为2大类:①是以物质、能量代谢为主的生理性活动;②是精神性活动,这样的精神性活动就是心神,也是狭义的"神"。
阳气与阴相对。就功能与形态来说,阳气指功能。《素问・生气通天论》:"阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。""阳气者,精则养神,柔则养筋。阳气来源有2点:①为先天性的,来自于父亲和母亲;②为后天性,主要从食物中吸收的水谷精气转化而来。
扶阳派的郑钦安的重要学术观点是重视阳气,他说:"人身所恃以立命者,其惟此阳气乎。阳气无伤,百病自然不作,有阳则生,无阳则死。"认为人体生命活动遵从阳主阴从的规律。《内经》说的"凡阴阳之要,阳秘乃固"。正如我们通过对自然界的天文,气象,历法的认识,发现万物的生长存亡的变化,都决定和依赖于太阳。《内经》中有"凡阴阳之要,阳秘乃固。"也就是在阴阳的动态平衡的、阴平阳秘的状态也是以阳为主导的阴阳的动态平衡,以阳为主导的阴平阳秘。在人体的生理上,阴阳二者的关系始终应该是阳气占主导地位。就是说,阳气是人体生命活动的动力所在,人的正常机体运转、工作、运动、性生活、情绪波动、适应气温变化、修复创伤等各项活动都是需要消耗阳气的。在病理方面,那就是阳气为主导地位的阴阳二者动态平衡关系遭到了破坏,而引起的一系列变化。
同样人的精神性活动,即心神,需要阳气的温煦、推动,才能正常进行,当阳气虚衰时,推动力不足,则表现为心神活动低下,即情绪低落、兴趣渐退、精力下降。所以当患者出现缺乏动力时,则当归之于阳气不足,可予温阳之方,也就是说对于抑郁症所表现出来的症状就可以通过温阳改善,而不单是传统的疏肝解郁之道。
跟随王国华老中医门诊期间,其中有一些抑郁症患者,口服抗抑郁药2w以上仍效果不明显,有些不能坚持服用药物,病情迁延不愈,十分痛苦。王老问诊细致,发现这些患者除有兴趣降低,情绪低落,精力差症状之外,基本都存在畏冷,尤其手足凉,晚间睡眠差,日间精神差,但欲寐,夜尿次数多,脉沉细,或有大便不成形。王老认为阳气虚失于温煦,则见畏冷;尤其肾阳虚,气化失司,则见夜尿多;阳气虚,夜间不能入阴,则夜眠差;阳气虚,鼓动无力,则见日间精神差,但欲寐;兼有脾阳虚着,可有大便不成形。故其中脉微细、但欲寐则与少阴证相符,因此多选用少阴证主方四逆汤加减治疗。
4四逆汤组方原则及特点
四逆汤是《伤寒论》的少阴证主方,原文323条"少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。"而少阴病的提纲是"少阴之为病,脉微细,但欲寐。"少阴为元气之根,总司一身之阳,阳虚则阴盛,故畏寒、身�、四肢厥逆等症状将随之而生。本方有生附子、干姜、炙甘草组成,其中附子辛甘大热,能上助心阳以通脉,下补肾阳以益火,为温里回阳之要药,《本草经读》说:"附子味辛气温,火性迅发,无所不到,故为回阳救逆第一品药",附子长于温肾阳。干姜辛热,走而不守,专散里寒,助附子以通经散寒,有回阳之力,故有"附子无干姜不热"之说,干姜长于温补脾胃以散寒。炙甘草甘温,温中养阳,中焦阳气为元气升降之枢,下可鼓舞肾阳之升,上可温散闭郁之寒。三药合用,可温阳散寒,阳气升发,则动力恢复。
四逆汤为温肾阳治疗少阴证的主方,同时可温脾阳。肾阳虚的临床表现与抑郁症临床表现相一致,如前所述,均可表现为兴趣降低,情绪低落,晚间睡眠差,日间精神差,但欲寐,甚至可有畏冷,尤其手足凉,夜尿次数多,脉沉。故抑郁症患者多可审证求因,对证用药,选用四逆汤治疗抑郁症。
5四逆汤用治疗抑郁症临床如何加减变化
王老选用四逆汤来治疗抑郁症,对附片的生熟、用量及煎法都有体会。仲景在回阳救逆时选用生附子,如四逆汤、通脉四逆汤等;温经散寒止痛,选熟附子,如附子汤、真武汤。因抑郁症者表现为阳气不足,而不致脱,且临床生附子少,故选用熟附片。王老认为熟附片为炮制后,毒性已减,无需先煎,而且从小剂量用起,根据患者阳虚表现轻重,从6~10g起用。现在有一些报道说120g熟附片先煎1~2h,熟附片本来毒性小,再先煎如此长时间,不能更好发挥其以偏纠偏的作用,那其药效固然下降,又何必浪费呢,小剂量熟附片与其他药同煎一样可以达到疗效,何乐而不为呢。所以王老通过反复临床实践斟酌用量,从小剂量开始用熟附片,见效后根据病情逐步加量。对有脾阳虚症状者,干姜用量大,否则干姜用量小,只用其助附子以通经散寒、回阳之效。所治疗抑郁症患者均收到明显效果,均7~14剂见效,之后抗抑郁药减量,甚至停用,上述症状均缓解,个别患者继续口服金匮肾气丸巩固疗效,追访6个月尚未反复。
6典型病案
张某某,男,60岁,5月初诊。主诉:睡眠差,情绪低落2个月。现病史:2个月前患者退休后出现睡眠差,情绪低落,不愿外出,甚至时时落泪不能自拔,家人反复劝说无效,强行带其外出也被拒绝,在我院精神卫生门诊就诊,诊断抑郁症,予口服"西酞普兰10mg/d,加量到20mg/d",配合口服"劳拉西泮0.5g/晚",持续服药3w,睡眠有所改善,但仍情绪低落,不愿参加任何社会活动,家人陪同来王主任专家门诊就诊,当时见:情绪低落,乏力,畏冷,少言语,4月天仍穿棉服,面色晦暗,不愿与人直视,问诊时发现患者畏冷,手足凉,每晚泡足均不觉热,饮食无味,大便稍不成形,粘腻,夜尿3~4次,夜眠欠佳。舌淡暗,苔白,脉沉。
既往史:高血压病史5年,目前口服"硝苯地平缓释片"降压,血压尚平稳。发现冠心病2年,心律失常-频发房性、室性期前收缩,间断口服"心律平"。否认其他病史,否认药物过敏史。诊断:抑郁症 失眠(脾肾阳虚证)。处方:制附片10g、干姜10g、炙甘草6g。7剂水煎服1剂/d。
第2次来诊时患者自觉畏冷有所减轻,可与医生直视交流,有时可见笑容,夜尿2~3次。之后复诊3次,每次逐步加量制附片用量,最大量用至25g,患者逐步减量"劳拉西泮"、与"西酞普兰",4次就诊后未来诊。6个月后随访,已停用上述两种药物,睡眠好,情绪恢复之前开朗,再次喜欢外出摄影、旅游等,大便成形不粘。
结语:患者原性格开朗,喜欢旅游、摄影,但当得知要退休之时就开始情绪低落,渐加重,退休后更是不愿出门,时有落泪。初诊问诊时述及退休后情况,更是不能控制落泪。抑郁症诊断明确,使用抗抑郁药物3w效果不明显。通过问诊发现患者畏冷、乏力、夜尿多、睡眠差,结合舌脉,考虑少阴证,予四逆汤原方口服,初次用药就有效,睡眠有所改善,后根据病情渐加量制附片,最大量加至25g,与其他药物同煎,患者无口唇麻等副反应,且效果明显,随诊发现完全停用抗抑郁药物,且生活恢复正常。可见应诊时正确收集四诊资料,谨守病机,审症求因,辨证施治,简单3味药也可显效。
7结语
古方今用,推广经方是我们现代中医遵循中医为实践医学的规律,理论联系实践,掌握中医,运用中医的必由之路。运用经方不能拘泥于条文,而应该掌握条文精神,抓其主证,掌握要点,融会贯通,四诊合参,结合现代疾病特点,方可以选方的当,准确施治。目前有关四逆汤治疗抑郁症的临床有效病例诸多,但对其疗效的观察有待进一步细化,如可针对抑郁症患者治疗前后抑郁量表评分的变化进行比较分析,甚至可以对不同剂量制附片或不同剂量配比的四逆汤的作用观察等,使得治疗效果更直观,利于临床运用和推广,这是今后跟师工作中的需要进一步观察与研究的方向。
如果觉得《运用四逆汤治疗抑郁症心得》对你有帮助,请点赞、收藏,并留下你的观点哦!