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【世界血栓日】VTE预防之路 医患并肩前行

时间:2021-06-08 04:34:19

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【世界血栓日】VTE预防之路 医患并肩前行

据统计,全球每年确诊静脉血栓综合征(venous thromboembolism,VTE)患者可达数百万人,VTE相关性死亡已成为医院内非预期死亡的首要病因,无预防措施的内科住院患者中约有5%或可因致死性肺动脉栓塞而丧生。VTE发病率高、病死率高,且漏诊率高,因此,VTE疾病的防治刻不容缓。10月13日是世界血栓日六周年纪念,让我们一起来了解VTE。

一、什么是VTE?

VTE是由于血液高凝状态、血管壁内皮细胞损伤、静脉血流淤滞等因素引起的静脉回流障碍性疾病,包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism,DVT)及肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)两个阶段。

二、为啥你容易得VTE?

引起VTE有三大原因:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成,VTE相关危险因素有哪些呢?

原发性因素:包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素,遗传所致,与生俱来,改变相对困难,此处暂不讨论。

继发性因素(这个是重点):

◆ 静脉壁损伤相关:

吸烟、骨折等创伤因素、手术、医源性置管、人工血管或血管腔内移植物。


◆ 静脉血流淤滞:

各种原因引起的长期卧床(脑卒中、瘫痪、下肢手术后等)、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具(司机师傅要注意了!)、久坐(程序员、游戏达人、麻将高手请注意了!)、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全。


◆血液高凝状态:

妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、血小板异常(如真性红细胞增多症等血液相关疾病)、肾病综合症、重症感染。

可以看出,其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人,手术加上长期卧床,同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因,VTE发病率就很高,所以血管外科医生经常去骨科串门。妊娠期妇女,体重短时间内增加很多,心肺功能都受到很大影响,有些孕产妇对于运动又不积极,常常“懒成泥”,血流缓慢和血液高凝状态,导致孕产妇VTE频发。

三、VTE都有啥表现?

VTE包括DVT及PE两个阶段。DVT多发生于下肢,其表现为患肢突发肿胀疼痛,皮温可有升高。最严重的情况会导致股青肿,这是由于静脉回流严重受阻,导致患侧肢体极具肿胀,组织张力增高明显,从而压迫患肢动脉导致肢体缺血。

无论血栓位于何处,均存在血栓脱落引起肺动脉栓塞可能。肺动脉栓塞,简称肺栓塞(PE),号称猝死之王!

为何会如此?其原理类似于万川归海,全身血液被人体静脉系统回收并输送回心脏,通过心脏后再进入肺内装载氧气及卸载二氧化碳,最后经过动脉系统再次输送至全身。在此过程中,如有静脉血栓形成,脱落后会随着血流经心脏运送至肺动脉中。微小的血栓完全可以在肺内溶解吸收,但是当血栓团块较大而堵塞肺动脉主干时,则可能引发猝死。

PE症状:

胸痛,75%患者出现肺栓塞时首感胸痛。

呼吸急促及呼吸困难最为常见,约84%~90%患者出现呼吸困难症状。

当有肺栓塞或充血性肺不张时,可有咯血,发生率约30%。

晕厥,由于肺动脉栓塞导致脑供血不足引起。

休克,当大块栓子阻塞肺动脉主干,加之强烈的肺血管痉挛,引起患者心输出量急剧下降,血压下降,患者常大汗淋漓,焦虑,严重者出现猝死。其发生率约为10%。

四、诊断VTE需要做哪些检查?

主要包括实验室检查和特殊检查:

实验室检查:D-二聚体检测。常用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。

特殊检查:

彩色多普勒超声检查,首选。敏感性及准确性均较高。

静脉造影,金标准,准确率高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,而且常被用来评估其他方法的诊断价值;缺点是该检查为有创操作、部分患者存在造影剂过敏情况。

CT静脉成像、核磁静脉成像:主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高,联合应用CTV及CT肺动脉造影检查,可增加VTE的确诊率。

五、VTE应该如何治疗?

目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括:抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

在治疗VTE患者过程中,抗凝治疗作为基本治疗必不可少,其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通,降低PE的发生率和致死率。

溶栓治疗,顾名思义,是将已形成的血栓消除,使血管再通。由于全身系统性溶栓存在脑出血、消化道出血等风险,应当慎重。目前溶栓治疗常与介入手术相结合,以达到提高疗效和降低风险的目的。

当静脉血栓阻塞下肢深静脉或脱落引起肺栓塞时,手术治疗迫在眉睫。近年来血管外科不断发展,VTE相关手术方式也得以不断进步。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,应考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞,将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前,预防肺栓塞形成。另一方面,以“血栓减容”为理念,包括传统取栓手术、导管接触性溶栓(CDT)、机械性血栓清除术(PMT)等,均可以有效清除血栓、再通血管。当然,手术方式应根据患者病因及血栓部位,由血管外科医师进行个体化选择。

六、平时应该如何预防VTE

VTE的预防,核心在“动”。动与静之间,一字之变,多病可免。

改变不良的生活习惯,如戒烟、久站、久坐等,适当活动下肢,促进静脉血液回流。

适量饮水,避免血液粘稠,促进静脉血液回流。

低脂饮食,保持大便通畅。减少用力排便,腹压增高影响下肢静脉回流。

糖尿病患者应当保持血糖稳定。肥胖者应当减肥。

大手术后等长期卧床者,应在床上进行下肢的主动活动、并作深呼吸和咳嗽动作;能起床者尽可能早期下床活动,促使小腿肌肉活动,增加下肢静脉回流。

血栓高危病人,可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。

静脉曲张的患者应该积极治疗静脉曲张。

七、VTE预防,任重道远

由于VTE的高发病率、高漏诊率及高致死率,建立VTE防治体系已成为各大医院的重中之重。对每位住院患者进行常规而全面的VTE风险评估,及时筛选出高危患者,可有效预防及减少院内VTE的发生率及死亡率。

10月13日,由国家卫健委医政医管局正式批准的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动。4月19日,“上海市肺栓塞和深静脉血栓防治联盟”正式启动,该项目旨在进一步规范上海市VTE的临床管理,通过构建VTE防治管理体系,采取积极有效的风险评估手段,制定有效的预防方法和策略,规范VTE的预防、诊断与治疗,降低VTE导致的疾病负担,同时改善患者预后,保障住院患者医疗安全,推动我市整体VTE防治水平提升。上海市医学会血管外科专科分会和广大血管外科医生愿在VTE防治体系中联合各核心科室,在VTE的预防、诊断和治疗中发挥更积极的作用。

供稿:上海市医学会血管外科专科分会

执笔:郝总、高斌、符伟国

感谢公众号“帮小护” “血管的故事”

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