本文原载于《中华心血管病杂志》第2期
本文作者：赵一品季莹莹王丰云王顺利来桂棵王同汤建民
急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的发生多数是由于梗死相关动脉完全闭塞，会导致患者心肌损伤，甚至缺血性坏死。既往研究显示，10%~30%的STEMI患者在行急诊冠状动脉造影时，梗死相关动脉的血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分级可达到2~3级，即梗死相关动脉发生自发性再通[1]，研究发现，这部分患者的近期及远期预后明显好于梗死相关动脉完全闭塞者[2]。白蛋白是肝脏产生的主要血浆蛋白，目前研究显示，白蛋白水平降低与心血管疾病发病率和病死率较高相关[3]。纤维蛋白原主要由肝脏产生，研究表明纤维蛋白原在动脉粥样硬化形成和发展过程中起重要作用[4]。研究显示，急性心肌梗死患者入院纤维蛋白原与白蛋白比值（fibrinogen to albumin ratio，FAR）与冠状动脉SYNTAX评分呈正相关[5]。研究还发现FAR与血栓性疾病和肿瘤的发生和预后相关[6,7]。但是，目前尚缺少FAR与急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通关系的研究。因此，本研究探讨FAR对急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通的预测价值。
资料与方法
1．研究对象：
回顾性分析12月至4月在郑州大学第二附属医院确诊并行冠状动脉造影的急性STEMI患者255例。入选患者年龄（61.1±11.2）岁，男性189例，女性66例。
研究对象的纳入标准：患者诊断为STEMI，诊断标准按照参考文献[8]；患者在发病12 h内行冠状动脉造影。研究对象的排除标准包括：合并严重感染；合并恶性肿瘤、血液疾病和结核病；严重营养不良；严重肝和/或肾功能不全；已应用溶栓药物、皮质类固醇、细胞毒性药物、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和利尿剂；临床资料不全。
本研究获得郑州大学第二附属医院伦理委员会批准（批准文号：003）。患者均在术前签署知情同意书。
2．分组方法：
根据冠状动脉造影显示梗死相关动脉是否自发再通，将急性STEMI患者分为非自发再通组（梗死相关动脉血流TIMI分级为0~1级，203例）和自发再通组（梗死相关动脉血流TIMI分级为2~3级，52例）。
3．冠状动脉造影检查方法：
患者均在入院后1 h内经桡动脉途径行冠状动脉造影，由1~2名具有丰富经验的冠心病介入诊疗专业人员对结果进行分析。根据冠状动脉造影结果，对血流速度进行分级：TIMI 0级指冠状动脉无再灌注或闭塞远端无血流；TIMI 1级指对比剂部分通过闭塞部位，梗死区供血冠状动脉充盈不完全；TIMI 2级指部分再灌注或对比剂能完全充盈冠状动脉远端，但对比剂进入和清除的速度均较正常冠状动脉慢；TIMI 3级指完全再灌注，对比剂能够在冠状动脉内迅速充盈和清除[9]。
4．临床资料的收集及实验室和辅助检查方法：
收集患者的临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史及用药史等。患者均在入院后立即抽取静脉血，采用STA Compact Max全自动凝血分析仪（法国STAGO公司），以凝固法检测血浆纤维蛋白原水平；采用AU5400全自动生化分析仪（日本OLYMPUS公司），以免疫比浊法检测患者血浆高敏C反应蛋白和白蛋白水平。按照郑州大学第二附属医院检验医学科标准进行血糖、血脂、心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、尿酸、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰基转移酶等的检测。患者均在入院后24 h内行床旁超声心动图检查，记录左心室射血分数等指标。
5．统计学分析：
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料
±s表示，两组间的比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，两组间的比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率或构成比表示，两组间的比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析，以性别、年龄、高血压史、糖尿病史、纤维蛋白原、白蛋白、FAR、高敏C反应蛋白、尿酸、左心室射血分数值为自变量，以冠状动脉是否自发再通为因变量，评价梗死相关动脉自发再通的影响因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价FAR预测梗死相关动脉自发再通的价值。采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．非自发再通组与自发再通组患者临床基本资料的比较（表1）：
表1 非自发再通组与自发再通组患者临床基本资料的比较
两组患者的年龄、性别、合并高血压、糖尿病、吸烟、收缩压、舒张压和心率差异均无统计学意义（P均>0.05）。
自发再通组白蛋白水平高于非自发再通组，而纤维蛋白原、FAR、血尿酸和高敏C反应蛋白水平均低于非自发再通组（P<0.01或0.05）。两组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、血红蛋白、心肌肌钙蛋白I峰值、CK-MB峰值、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和γ-谷氨酰基转移酶差异均无统计学意义（P均>0.05）。自发再通组患者的左心室射血分数大于非自发再通组（P=0.038）。
胸痛持续时间、心肌梗死部位、梗死相关动脉、和入门-球囊扩张时间差异均无统计学意义（P均>0.05）。
两组间院前使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、他汀类药物、阿司匹林和氯吡格雷/替格瑞洛的比例差异均无统计学意义（P均>0.05）。
2．梗死相关动脉自发再通的预测因素（表2）：
表2 梗死相关动脉自发再通预测因素的多因素logistic回归分析
多因素logistic回归分析显示，FAR、血尿酸和高敏C反应蛋白均与急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通呈独立负关联（P<0.01或0.05）。
3．FAR预测梗死相关动脉自发再通的价值（图1）：
图1 纤维蛋白原与白蛋白比值预测急性ST段抬高型心肌梗死患者梗死相关动脉自发再通价值的受试者工作特征（ROC）曲线
ROC曲线显示，入院FAR预测急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通的曲线下面积为0.807（95%CI0.630~0.758，P<0.001），诊断临界值为9.26，敏感度为76.9%，特异度为75.9%。
讨论
冠状动脉不稳定斑块破裂，继发血栓形成并导致血管完全闭塞，是STEMI的主要发生机制。尽早开通梗死相关动脉，恢复血流再灌注，是治疗STEMI的原则之一[8]。研究显示，梗死相关动脉发生自发再通的STEMI患者心肌梗死面积较小，冠状动脉微循环阻塞率、心功能不全率和病死率较低，预后较好[2]。研究表明，内源性血栓溶解、冠状动脉痉挛、炎症反应、内皮功能及氧化应激等均可影响梗死相关动脉的自发再通[9]。
血清白蛋白主要由肝脏合成，是血清中含量最多的蛋白质，既往多认为其主要有维持血浆胶体渗透压、微血管完整性和调节机体代谢等功能。近年研究发现，心血管疾病的发生和预后有一定关系。研究表明，入院时白蛋白水平≤35 g/L是急性冠状动脉综合征患者新发心力衰竭和院内死亡的独立预测因子之一[10]。Kurtul等[5]的研究显示，白蛋白与急性冠状动脉综合征患者SYNTAX评分及住院期间不良事件发生率有关。在生理状态下，纤维蛋白原参与止血和凝血过程。纤维蛋白原以及降解产物有众多能与内皮细胞、血小板、单核细胞和淋巴细胞等相互作用的位点，借此参与动脉粥样硬化的炎症反应，引起血栓形成、血管内皮损伤和血液流变学改变[11,12]。Toss等[13]的研究显示，纤维蛋白原水平升高与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者的不良预后有关。Gao等[14]的研究显示，纤维蛋白原水平与35岁以下男性心肌梗死患者冠状动脉Gensini评分相关。
纤维蛋白原与白蛋白均在动脉粥样硬化进程中起重要作用。Karahan等[15]的研究发现，急性心肌梗死患者入院FAR与冠状动脉SYNTAX评分呈正相关，FAR可作为冠状动脉中重度病变的独立预测因素。由此我们推测，入院FAR是否与STEMI患者梗死相关动脉自发再通也有一定的关系？本研究结果显示，梗死相关动脉自发再通的STEMI患者入院FAR低于非自发再通患者；多因素logistic回归分析显示入院FAR与梗死相关动脉自发再通呈独立负关联；应用ROC曲线评估入院FAR预测自发再通的曲线下面积为0.807，表明入院FAR水平可作为预测梗死相关动脉自发再通的指标之一。入院FAR与梗死相关动脉自发再通相关的可能机制包括：（1）机体凝血与纤溶系统的动态平衡影响血栓的形成或溶解。纤维蛋白原即凝血因子Ⅰ，在凝血酶的作用下转化为有活性的纤维蛋白，参与完成内源性凝血过程。较低的白蛋白水平可促进纤维蛋白溶解，从而抑制生理性纤溶系统，减少已形成血栓的自发性溶解。此外，血小板聚集的有效抑制剂环前列腺素（PGI2）的生物利用度依赖于血清白蛋白水平，白蛋白可能有类肝素的作用[16,17,18]。（2）血清白蛋白可抑制肿瘤坏死因子α（TNF-α）诱导的血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）表达，从而减少内皮细胞凋亡[19]。纤维蛋白原沉积可以改变血管内皮的通透性，促进低密度脂蛋白在内皮下聚集并氧化修饰，从而进一步刺激血管平滑肌细胞增殖并向内膜迁移，最终导致粥样斑块形成[11]。同时，本研究发现，自发再通组高敏C反应蛋白水平低于非自发再通组，而且多因素logistic回归分析显示高敏C反应蛋白能独立预测自发性再通的发生，表明炎症反应可能影响梗死相关动脉的自发再通，即炎症反应程度越重，梗死相关动脉发生自发再通的可能性就越低。
本研究有一定的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，入选患者数量较少，可能对结果有一定的影响，因此结论还需多中心大规模试验的进一步证实；其次，由于急性心肌梗死发病后一段时间内血清学指标可能有较大变化，并且冠状动脉造影术中肝素等抗凝药物的使用也可能影响血清白蛋白和纤维蛋白原水平，因此本研究只对急诊经皮冠状动脉介入治疗前FAR水平进行探讨，对其后FAR水平与自发再通的关系未作进一步分析；最后，未通过随访观察入选患者院内及院外不良事件的发生情况，故无法判断入院FAR水平与患者预后的关系。
综上，入院FAR可作为STEMI患者梗死相关动脉自发再通的独立预测因素，临床上可用于其早期评估。尤其在不具有实施急诊冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗条件的基层医院，这项简便易得的指标对STEMI患者梗死相关动脉自发再通的评估更有临床意义。
利益冲突
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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