作者:任建安
文章来源:中华消化外科杂志, ,18(10)
接上文腹腔感染治疗成功的标志除了WBC计数正常、发热等感染症状消失外,另一重要指标是肠内营养的成功恢复。肠内营养不能恢复,通常提示残余感染的存在或胃肠道损伤功能较重,将会伴随相应的菌群失调与肠源性感染,使腹腔感染的治疗更为复杂。因此,笔者建议:临床应努力通过各种康复手段,促进肠道功能恢复。
4实施感染源控制措施失败后再介入的时机与方式
当明确为实施感染源控制措施失败后,应在24 h内再次实施感染源控制措施。此时首先建议使用微创措施以减少SIRS和改善脏器功能障碍。如果发现使用微创措施无法解决大范围或多个感染源,则建议考虑再次行开腹手术,实施引流与清创。根据腹部手术后腹腔粘连形成的病理过程,再次手术如果在前次开腹手术后7 d内,均可较为安全地再次进入腹腔;如在14 d以内,亦可尝试再次进入腹腔,但手术难度增大,需要由二次进腹经验丰富的外科医师主刀完成。若在14 d以后,则较难再次进入。此时,建议考虑B超或CT检查导引下的脓腔穿刺引流(percutaneous abscess drainage,PAD)。在实施各种感染源控制措施前,均建议行腹部CT检查,明确感染部位,便于精准治疗。B超检查可发现并准确定位较大的脓腔,但受腹腔内肠管积气影响,其对腹膜后、肠襻间和盆腔的脓肿敏感度较差,易出现假阴性的诊断结果。在选择影像学检查时,应考虑这一不足。行PAD时,应避免使用过细的导管,如腔静脉穿刺导管,虽然表面创伤小,但对脓液较为稠厚的脓腔引流效果差,极易引起导管堵塞。如果脓腔压力高,脓液就会沿导管外周顺着结构破坏的腹壁渗入腹壁各层,引起皮肤软组织感染,严重者可导致坏死性筋膜炎。较细的导管虽能引流部分脓腔,但由于是被动引流,脓腔无法完全引流干净,只能使脓腔变小,甚至成一个狭窄的脓腔或缝隙。这将妨碍后期再次行经皮穿刺放置直径>5 mm的导管或主动冲洗引流管。笔者团队发明的腹腔穿刺器辅助经皮脓肿穿刺技术(trocar aided percutaneous abscess drainage,TA-PAD),解决了腹腔脓肿穿刺引流的难题。该技术根据脓腔大小,选择12 mm或5 mm的腹腔镜手术用腹腔穿刺器,在B超或CT检查导引下行脓腔穿刺,穿刺成功后经腹腔穿刺器放置直径5~10 mm的导管,或冲洗引流双套管。只要穿刺成功,即可消除残余腹腔脓肿。TA-PAD尤其适用于腹部多次手术后,腹腔严重粘连,无法通过开腹手术实现再次进入腹腔时。其对开腹手术不易进入的腹膜后脓肿、髂窝脓肿和直肠周围脓肿定位精准,能够"一穿见效"。如果腹腔残余感染严重,在术后3 d左右即可确定为治疗失败,此时应积极准备再次进入腹腔。术前宜行腹部CT检查,明确感染灶分布范围。如感染广泛,多脏器功能障碍严重,除采用传统的清创引流手术外,还可行腹腔开放疗法。由于腹腔开放疗法疗程长,有肠空气瘘和腹壁缺损的缺陷,除采取腹腔开放创面保护技术外,还可采取"只缝切口皮肤"的方法关闭腹腔。如果感染灶控制良好,也可选择腹腔开放疗法的一种改良方式,即迅速控源剖腹术。迅速控源剖腹术强调针对严重腹腔感染,在清创引流手术后,暂时开放腹腔,术后行液体复苏与器官功能支持,在24 h或48 h后,发现感染源得到良好控制,复苏成功,可再次适时全层缝闭腹腔。但该方法临床价值仍需大样本、前瞻性临床研究进行评判。术前或术中应获取致病菌信息。感染源控制失败的患者,由于已使用一段时间抗菌药物,可能筛选出耐药的致病细菌。因此,术前或术中应获取脓液标本,进行细菌培养与药物敏感性试验,以指导术后目标性使用抗菌药物。
5结语
综上,对腹腔感染而言,实施感染源控制措施越早越好,有效的感染源控制措施可显著缩短抗菌药物使用时间。可通过术后炎性指标的变化来判断手术效果。如果发现治疗失败,应再次积极介入。针对严重腹腔感染患者,要根据复苏效果,择机尽早介入。病情危重者,以微创为主,待病情稳定后,再适度扩大手术范围。利益冲突作者声明不存在利益冲突
参考文献【略】
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