作者：任建安
文章来源：中华消化外科杂志, ,18(10)
摘 要针对腹腔感染，应尽早实施控制措施。伴有脓毒症或脓毒症休克时，应在积极复苏的同时，根据病情选择经皮穿刺引流、开腹手术或腹腔开放疗法。术后可通过炎症反应指标变化和脏器功能障碍是否改善评估治疗效果。全身炎症反应指标除传统的白细胞计数和C反应蛋白外，还应参考更敏感且具特异性的白细胞介素6和降钙素原等。可通过多脏器功能障碍评分评估脏器功能改善情况。血胆红素是反映腹腔感染时肝脏功能的良好指标，胆红素的持续升高提示感染及脏器功能障碍加重。一旦明确抗感染治疗失败，建议考虑再次尽早实施感染源控制措施。再次介入前，应行B超或CT检查以获得感染灶的准确信息。此外，术前或术中应获取脓液标本行细菌培养，以指导术后抗菌药物的使用。
腹腔感染是外科常见病与多发病，是脓毒症发病的第2位原因。合并脓毒症的严重腹腔感染死亡率≥20%。腹腔感染的综合治疗包括手术、抗菌药物合理使用、复苏与脏器功能支持。目前，国内外科医师习惯将针对感染灶的引流、转流和清创称为外科处理措施。但国际上近年来将其称为感染源控制措施。何时实施感染源控制措施是外科医师和ICU医师最关注的问题，也是极具争议的问题。
一旦确认实施感染源控制措施，外科医师需在感染灶的引流、转流、清创方式和手术方式上作出抉择。实施感染源控制措施的效果如何，亦需要理想的指标给予合理评价，从而决定是否需要再次干预。笔者综合国内外相关文献，从实施感染源控制措施的时机、效果评估与再介入等方面阐述腹腔感染实施感染源控制措施的治疗策略，旨在为外科医师临床抉择提供参考。
1实施感染源控制措施越早越好
腹腔感染初始，患者一般情况稳定，脏器功能正常，此时应尽快实施感染源控制措施。Allaway等建议在腹腔感染24 h内实施感染源控制措施，而且越早越好。感染源控制措施主要包括引流脓腔、清创坏死组织、行结肠或小肠造口转流粪便。此类措施能够减轻甚至阻断感染源内细菌及毒素持续不断入血，因此，可以从根本上解决感染扩散至全身的难题。尽早实施手术可以彻底地控制感染源。传统观念认为：对于因肠穿孔和肠坏死等原因发生的腹腔感染24 h内就应采取感染源控制措施。曼海姆腹腔感染严重度评分将感染持续时间>24 h定义为高分。北美外科感染学会和版《腹腔感染治疗指南》将>24 h以后的手术介入定义为治疗失败的高危因素。世界急诊外科感染学会发布的《腹腔感染治疗指南》，在关于腹腔感染严重度评分中，也将>24 h的外科介入定义为高分。因此，对待外科感染在时效上要像对待出血一样积极。感染一旦扩散至全身，将首先对心血管系统造成损害，导致休克，此外还可对肺、肾和肝脏等脏器功能造成损害。这种休克属分布性休克，又称为感染性休克，国际上将其定义为脓毒症。即有细菌感染与多脏器功能障碍，就可定义为脓毒症；而需要持续使用血管活性药物来维持血压的情况，则称之为脓毒症休克。对于由各种原因导致的全身感染，2002年"拯救脓毒症运动"的多个感染相关组织将其按严重度分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克3类，对应的病死率分别为20%、40%和60%。此次分类可定义为脓毒症1.0时代。此时期提出全身炎症反应(systematic inflammatory reaction syndrome，SIRS)具有重要意义。此时定义的脓毒症，是指局部感染＋SIRS。此定义的核心临床价值是SIRS概念的提出及其对临床医师的警示。SIRS是指体温升高、呼吸和心率增快以及WBC计数升高。SIRS的出现通常提示全身出现感染。尽管有外科专家对将SIRS作为指标的敏感性和特异性有质疑，并且在脓毒症后期定义中将之去除，但对于以手术为主的外科医师而言，SIRS仍是提醒外科医师"患者全身感染已经出现，必须行动，必须采取介入措施"的"金指标"。，全身细菌感染分类只有脓毒症和脓毒症休克两类。由于临床仍需一个早期诊断全身感染的指标，于是将快速脏器功能障碍评分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)作为早期警示脓毒症的存在。qSOFA包括血压下降、呼吸改变和神志障碍。而从临床实际出发，如果等到患者已经出现神志障碍，外科医师再实施感染源控制，可能为时已晚，需要顾忌手术风险。
2伴有脓毒症与脓毒症休克时实施感染源控制措施的时机与方式
在实际工作中，外科医师经常面对伴有脓毒症和脓毒症休克的外科感染患者。对于伴有脓毒症和脓毒症休克的严重腹腔感染患者，选择合适的手术时机与方式是外科医师面临的重要问题。对于这类患者，需要在复苏与脏器功能支持等ICU措施和感染源控制措施之间找到一个平衡点。伴随疾病病理生理的深入研究，重症医学在脓毒症治疗上有显著进步。液体治疗和血管活性药物的使用，提高了脓毒症患者复苏成功率。最初由Rivers提出的早期目标导向治疗强调大量液体治疗的重要性，其提出的脓毒症复苏"黄金6 h"概念，主张早期液体治疗原则为"量大且快"。此时，"拯救脓毒症运动"制订的脓毒症治疗共识亦提出脓毒症复苏的"6 h集束治疗"原则。转下文
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