1●临床病史●
患者，男，35岁，鼻刺激性阻塞、反复鼻衄，鼻腔结痂、面部疼痛和声音嘶哑。最近出现口哨音。鼻内镜显示鼻中隔穿孔、鼻腔结痂严重和小范围的坏死。右侧窦口鼻道复合体显示变形及瘢痕组织。行CT扫描，部分图像如下：
2影像表现
图A可见前下鼻中隔穿孔（箭）。
图B由于鼻腔慢性肉芽肿，中鼻甲有瘢痕形成，并与鼻腔外侧壁粘连。由于上颌窦口发生粘连（图中没有显示），上颌窦内呈高密度改变。影像表现提示患者存在慢性可卡因滥用， 并最终得到证实。
3【鉴别诊断】
Wegener肉芽肿、类肉瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）和变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征）。
4【最终诊断】
可卡因滥用。
5【讨论】
黏膜坏死性改变和鼻中隔穿孔会让人想到上面的鉴别诊断。患者存在可卡因使用史有助于最终诊断。
类肉瘤病经常表现为黏膜广泛增厚，不伴有明显的侵袭行为，但是也可以类似于可卡因滥用患者的表现。结合病史、胸部影像表现和实验室检查ACE水平的提高可以帮助明确诊断。
Wegener肉芽肿大多表现为鼻腔广泛的坏死并累及鼻窦，且形态类似类肉瘤病。一般不同于可卡因滥用患者的表现，黏膜坏死和骨缺失更为严重。Wegener肉芽肿患者的c-ANCA水平升高。
LCH并不是鼻窦和鼻腔的典型疾病，多由周围其他部位或特殊部位的骨病灶蔓延至鼻窦和鼻腔。活组织检査能明确组织细胞增生症和其他能引起鼻中隔穿孔的疾病的诊断，如移植后淋巴组织增生性疾病和淋巴瘤。
6【思考题】
在这些病例中治疗后的影像学表现代表什么？
7
影像医师职责
对于所有影像检查首次确认的可能的鉴别诊断疾病，都应该与临床医师进行口头沟通，因为对于某些疾病来说，迅速作出诊断并及时进行干预治疗对患者非常重要。由于可卡因滥用不仅对患者本人，对其他人也存在风险，所以应该给出口头报告。
8
临床医师需知
●疾病是感染性还是肿瘤性病变所致的炎症反应？
●最可能的诊断和疾病累及的全部范围。
●在颅面区是否存在提示系统性疾病的其他病变？
●在鼻窦内或外是否有其他的并发症，如发生于眼眶和脑的并发症？
●如果怀疑为急性炎症或肿瘤病变时，必须与患者或其家属直接交流。
9思考题答案
一些软组织的变化可能会永久存在，这需要进行系列影像检查以区分是持续性或复发性疾病，还是末期肉芽组织或更成熟的瘢痕组织。典型的鼻中隔缺
损是不能治愈的。其他的骨质缺损也可以成为永久性改变。在一些疾病中，可能会出现非常明显的反应性骨改变。
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编辑：山鹰勇涌
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