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作者：上海市静安区中心医院神经内科 王蓓
患者，男，32岁。职员。 突发右侧肢体无力3周。3周前（.1.24）突然出现右侧肢体无力，右上肢不能上举，右手不能持物，右腿不能抬起，无法行走，肢体无力远端更重。无明显感觉障碍。无口角歪斜，无言语不清，无肢体抽搐，无发热。之后症状无变化。既往体健。无特殊用药史。
查体：神清，言语清晰，对答切题，定时、定向正常，记忆力和计算力正常。颅神经未见阳性体征。颈软，肌张力正常，右侧肌力：上肢近端3级，远端0-1级，右下肢近端3级，远端1级。右侧肢体腱反射较左侧活跃，右侧Babinski(+)。左侧共济正常。感觉粗测对称。
定位诊断思路见下图:
该患者的定位诊断较为简单，均指向颅内病变。结合患者的起病方式，首先要排除青少年卒中，头颅CT提示左侧半卵圆区占位。接下来怎么办？
定性诊断思路如下：
该患者为卒中样起病，结合头颅影像学特点（图3），考虑同心圆硬化。予大剂量激素冲击治疗（甲强龙960mg*3天-480mg*3天-240mg*3天-120mmg*3－60mg口服），加强康复。患者用药后2天症状明显改善，2周后右上肢活动基本自如，可自行行走。患者脑脊液提示寡克隆带阳性，需要随访患者的转归。
A 头颅CT类圆形稍低密度灶，周围环形更低密度灶；B MRI T1类圆形低信号；C MRI T2 高信号中心周围环绕高信号煎蛋样；D MRI Flair 高信号；E MRI C+同心圆强化；F MRSCho/NAA中度升高
最终诊断：同心圆硬化
基于本病例的问题
1.中枢系统炎性脱髓鞘疾病的分类到底有哪些？
CNS特发性炎性脱髓鞘疾病（idiopathic inflammatorydemyelinating diseases, IIDDs）是一组在病因上与自身免疫相关，在病理上以CNS髓鞘脱失及炎症为主的疾病。由于组织学、影像学以及临床症候上的某些差异，构成了脱髓鞘病的疾病谱。参考Journal of autoimmunity的一篇综述。将IIDDs谱系病总结如下。随着对疾病认识的加深，疾病诊断的索引和说明也在变化。
临床综合征
定义
诊断标准
影像孤立综合症
RIS
MRI T2上高信号提示脱髓鞘病灶，缺乏临床症状
MRI白质异常满足如下标准：
1.病灶卵圆形，边界清楚，信号混杂，可伴/不伴胼胝体受累
2. T2上高信号灶>3mm,并满足Barkhof空间多发的标准(4项中至少满足3项)
S白质病变
A 与血管形态不一致
B既往没有与神经功能障碍一致的缓解症状
C MRI异常并不导致明显的临床症状，包括社会，职业或者整体功能的影响
D MRI异常不是由于某些物质的直接生理效应（娱乐性药物滥用和毒物接触）或者其他医学状况引起的
E排除白质疏松和豁免胼胝体的广泛白质病变
F CNS MRI异常不能用其他的疾病来解释
临床孤立综合症
CIS
首次发生CNS脱髓鞘事件，符合MS，超过24小时，时间不多发，空间可单发或者多发
85%累及视神经，脑干和脊髓。
很多患者表现为多发的脑干病变；
通过定量MRI可以发现看似正常的白质和灰质内的额外病变，这提示广泛的病理过程
多发性硬化
MS
CNS慢性，多灶的脱髓鞘病，临床和/影像学上提示时间和空间的多发
大部分呈缓解复发的病程（RRMS）;
随着时间，60-80%转变为进展型（SPMS）。
还有其他的类型：原发进展型（10%），缓解－进展型和良性型
从RRMS 到 SPMS 的中位诊断时间是
从起病到拄拐杖行走的时间是15-25年。
超过80%患者 (40－50% 在起病第一年)存在寡克隆抗体（脑脊液细胞数不高，蛋白正常）
95%患者的头颅MRI 异常
60-70%患者视觉和/或脑干诱发电位异常
急性播散性
脑脊髓炎ADEM
多见于儿童
急性或亚急性起病，与炎症或者脱髓鞘相关的事件，影响CNS多个部位。症状丰富，多表现为脑病
单灶/多灶病变，多累及大脑白质（可以有灰质受累），排除既往白质破坏性改变，临床/影像上好转（可以有遗留症状）可以解释发作，同时排除其他病因。
近3个月新出现或波动的症状，体征，或者MRI改变被认为是最初急性事件的部分表现。
脑脊液寡克隆带阴性和淋巴细胞增多
CNS灰质早期受累
无空间的多发性（在复发型ADEM中，仅仅是陈旧的病灶再次扩展）
发热，意识模糊和头痛
瘤样MS
至少有一个巨大（>2cm）急性脱髓鞘病灶，伴水肿，占位效应和环形强化。临床症状根据病灶大小和部位各异，包括头痛，意识障碍，失语，失用，癫痫等（不典型的CIS/MS）
Marburg 型/
Balo 同心圆硬化
瘤样MS的变异型
具有恶性（常为致死性），快速进展，不典型的神经病理改变和特征的影像学表现
Marburg 型：在深部脑白质出现多发，巨大，多灶性脱髓鞘病灶
Balo型：部分脱髓鞘和脱髓鞘交替形成同心圆型。在MRI T1加权上等信号和低信号的同心环样病灶交替，对应低信号的病灶有强化
Schilder病
髓鞘溶解弥漫性硬化
影像：单个或2个位于半卵圆区的对称分布的病灶，2*3cm
临床：MS的非典型症状
脑脊液寡克隆带阴性
急性出血性脑白质炎(AHL)
急性出血性白质脑脊髓炎(AHEM)
Hurst 坏死性出血性脑白质炎(ANHLE)
CNS少见，严重，快速进展的炎症和出血性脱髓鞘疾病，ADEM的变异型
头颅MRI提示白质病变巨大，弥散，有水肿和占位效应，受累脑区有弥散受限
脑脊液检查提示白细胞增高，红细胞增多和蛋白增高
视神经脊髓炎
（NMO）
主要标准
1.视神经炎（严重或者双侧受累，固定的视力损害）
2.急性脊髓炎
次要标准
1.脊髓MRI提示连续病灶超过3个椎体高度
2. 血清NMO-IgG阳性
在修订标准中NMO，可出现脑干病变
脑脊液细胞数增多，>50个白细胞
长节段延伸型脊髓病变，常常累及脊髓中间部分，顽固性呃逆，恶心或者呕吐者，病灶多累及中脑导水管。
修订后NMO诊断标准
1.视神经炎
2.急性脊髓炎
3.以下三个标准中至少符合两条
i. 脊髓MRI提示连续病灶超过3个椎体高度
ii. 头颅MRI 的病灶不符合符合MS的诊断标准
iii 血清NMO-IgG阳性
视神经脊髓炎谱系病(NMOSD)
包括典型NMO，以及
a. NMO的有限形式
i.特发性单次或者复发性长节段脊髓炎（在脊髓MRI显示病灶超过3个椎体高度）
ii.视神经炎：复发性或同时双侧受累
b.亚洲视神经－脊髓型MS
c.与系统性自身免疫病相关的视神经炎或者长节段脊髓炎
d.视神经炎或脊髓炎，同时伴有典型NMO的颅内病变（下丘脑，胼胝体，脑室旁，或者脑干）
慢性复发性孤立性视神经病变(CRION)
区别于CIS/MS，是一种免疫介导的视神经病变，复发或者慢性单侧/双侧视力减退
不同于MS相关的视神经病变，该病的视力减退严重，视力减退后的眼痛持久，容易复发，并且激素依赖。MRI未发现颅内病变
横贯性脊髓炎
累及双侧脊髓平面或节段的炎症性和脱髓鞘疾病，在病变以下出现传导束障碍
大多数和病原体感染有关，由于病原体直接作用或者感染后的自身免疫反应所致。病原体包括：梅毒螺旋体，麻疹病毒，伯氏疏螺旋体，水痘－带状疱疹病毒，单纯疱疹病毒，巨细胞病毒，EB病毒，流感病毒，艾可病毒 ，人类免疫缺陷病毒（HIV），甲肝病毒，风疹病毒和支原体。
其他原因包括疫苗后和特发性。
特发性横贯性脊髓炎可能是代表一次（或者首次）MS/NMO。MS一般为非横贯性脊髓损害
RIS radiologicallyisolated syndromesCIS clinically isolated syndromes and
MS multiplesclerosis ADEM acute disseminated encephalomyelitis
NMO neuromyelitisoptica AHL Acute hemorrhagic leukoencephalitis
AHEM acutehemorrhagicleukoencephalomyelitis
ANHLE Hurst acutenecrotizing hemorrhagic leukoencephalitis
CRIONChronicrelapsing isolated optic neuropathy
2.什么是同心圆硬化？
属于一种少见的中枢神经系统脱髓鞘病。1906年首先由Marburg描述。1928年匈牙利的神经病理科医生Josef Baló报道一例尸检脱髓鞘患者，临床表现为视神经炎后右侧偏瘫，称作“同心性轴周性脑炎”。由于Baló第一次详细描述了同心圆模式的脱髓鞘病变，该病被命名为Balo’s concentric sclerosis，BCS。顾名思义，这是一个基于病理的描述性诊断。指发生在脑白质内的一个或多个同心层状病变，髓鞘脱失与髓鞘保存相间排列，呈特征性的同心圆或洋葱皮样，从而与经典的多发性硬化 (Multiple sclerosis, MS) 或者瘤样脱髓鞘的病灶相鉴别。
3. 同心圆硬化的临床表现有哪些？
急性或亚急性起病。青年人多见，平均发病年龄为34岁（3-62岁）。性别比例国内外报道不一致，国外报道男性多于女性，国内总结男女发病无明显差异。有一定的种族易感性，在东亚人群，尤其是中国和菲律宾多见。
临床症状无特异性，主要为颅内占位性病变的表现，如头痛，认知下降，行为改变，淡漠，尿失禁，癫痫，失语和轻偏瘫等。有部分患者可以有发热，全身不适，头痛等前驱表现，还可以表现为卒中样发作，出现急性的神经功能障碍（如本病例的表现）。极少数患者为无症状。
4.同心圆硬化的影像学特征是什么？
同心圆硬化曾经是一个病理诊断，随着影像学的进展，得以生前诊断。目前该病的诊断很大程度依赖影像学，并且通过随访影像的变化，观察疾病的转归。本病的病灶可以为单个，或者多个，大小不一。表1从病灶部位，形态，特征及演变四方面加以描述。
表 同心圆硬化的影像学特征
部位
多位于脑白质，但不累及U型纤维。
还可以位于基底节，桥脑，小脑，脊髓和视神经。
形态
同心圆样，扇形，跑道样，煎蛋征，马赛克，莲花座状，康乃馨状，双杠形
特
征
1)CT 皮层或皮层下低密度影，无占位效应，增强无强化
2)MRI在各种序列上均可见典型的圆或类圆形病灶，早期可呈“煎蛋样”表现，随着病程进展可见同心圆带。
ü T1加权，交替等信号或低信号的同心圆样病灶。
ü T2加权 高信号的风暴中心周围环绕高信号的片层样结构。
ü Flair加权 更清晰地显示同心圆病灶
ü DWI加权 病灶周围呈高信号，水肿不明显。
ü C+ 病灶周围可有环形强化，半环形或“C”形强化。与T2加权对应，可以有多个环形强化。
ü 7T MRI 多个低信号病灶，与微出血和扩张静脉相一致
ü MRS Cho/NAA＊中度升高
ü 磁化传递成像 急性病变的病灶核心区磁化传递率显著降低，周围同心圆状病灶降低不明显，随着疾病的发展，周围结构的磁化传递率先下降后上升
3)FDG-PET 病灶低代谢
演变
瘤样脱髓鞘 典型MS脱髓鞘斑块
＊Cho/NAA 胆碱/乙酰天门冬氨酸
借助影像学，可以和以下疾病鉴别：1）脑肿瘤，主要是多形性胶质母细胞瘤和中枢神经系统淋巴瘤；2）肉芽肿：脑脓肿，脑结核瘤和脑结节病；3）瘤样脱髓鞘和急性播散性脑脊髓炎；4）脑梗死。当鉴别困难时，可进行脑活检进一步明确诊断。
5.同心圆硬化MS和的关系是怎样的？
传统上，同心圆硬化被认为是多发性硬化的不典型表现之一，可能是MS 变异性或者一个独立又相关的疾病。
病理学方面的异同：同心圆硬化的典型特征包括脑白质少突胶质细胞丢失和脱髓鞘（类似于MS免疫病理III型），皮层灰质并不受累（又不同于传统的MS）。
影像学方面：Balo样病变和典型的MS病变可同时出现。在复发－缓解型MS的病程中，可以出现Balo样病变。
临床转归：脑脊液寡克隆带阳性的同心圆硬化患者可能发展为MS。
6. 同心圆硬化的发病机制？
病毒感染后（包括人类疱疹病毒6，乙肝病毒），疫苗接种后，γ干扰素诱导等因素，可引发免疫反应从而导致疾病的发生发展。
具体的免疫发病机制可以解释为什么Balo病变表现为片状或同心圆状？对未知刺激反应，导致巨噬细胞和激活的小胶质细胞产生细胞因子，氧自由基或其他神经介质，并且在血管周围诱导脱髓鞘行程。Stadelmann等进一步提出炎症预处理学说，即在活跃的病灶边缘，炎症反应诱使尚未受到致死性损伤的组织表达预处理相关分子保护髓鞘，促使髓鞘保留带形成。同心圆模式图（图4）则直观的说明化学介质从核心区像波浪一样向外周传播。
7.同心圆硬化的治疗和预后是怎样的？
由于该病少见，目前缺乏治疗方面的随机对照研究。治疗的共识来自于病例报告。1）对于急性症状性患者，各种免疫抑制剂都可以尝试应用。糖皮质激素是推荐的一线治疗方法。血浆置换是二线治疗。对个体患者，环磷酰胺，静脉注射免疫球蛋白，免疫吸附治疗可以应用。也可以长期应用硫唑嘌呤和米托蒽醌。对于进展加重的患者，在糖皮质激素，血浆置换以及静脉注射环磷酰胺等，疗效欠佳时，可尝试应用阿仑单抗治疗。总体上，所有的治疗，均是越早干预疗效越好，但均缺乏充分的证据支持。2）在某些符合MS诊断标准的患者，疾病修饰治疗可能是一种有效的治疗方法，但数据比较缺乏。
预后不尽相同，预后好的临床和影像学均完全恢复，预后差的可能会死亡或者遗留显著的残疾。更多的患者处于上述两种情况之间。目前7项研究的数据提示预后较好。与MS患者相比，孤立性Balo病变的患者预后较好。如果出现了Balo病变，同时伴有额外的MS脱髓鞘病变或者寡克隆带阳性，或者两者兼有，那么转化为MS的风险更高。
参考文献
1. Todd A Hardy, David H Miller. Baló’s concentricsclerosis. Lancet Neurol ; 13: 740–746
2. Stadelmann C，Ludwin S，TabiraT，et al．Tissuepreconditioningmay explain concentric lesions in Balo’s type of multiplesclerosis. Brain，，128：979-987
3. 江娇美，漆学良，张明．中国同心圆硬化72例临床特点分析. 中风与神经疾病杂志.,33(8):735-737
4.Dimitrios Karussis.The diagnosis of multiplesclerosis and the various relateddemyelinating syndromes:A critical review. Journal of Autoimmunity,, 48-49:134-142
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