看东西重影问题或在颅脑 看东西重影问题或在颅脑
□上海长征医院眼科主任医师、教授 魏锐利
复视是生活中常见的一种疾病现象。不少患者常会简单地认为复视一定是眼睛出了问题，殊不知，脑部或其他地方出了问题，也会引起复视。
“最近不知怎么了，看东西总是重影，将一件东西看成两件。”
“是吗？（赶紧掏出一张百元钞）这是我昨天找你借的200元钱。”
……
上面的对话当然是笑话、调侃，却在不经意中反映出复视在生活中很常见。
复视是眼科的一个常见症状，即患者看东西有重影，将一个东西看成两个。复视分两种，如果一只眼看东西有重影称为单眼复视；如果单眼看东西没有复视，双眼一起看时才有复视，则称为双眼复视。临床上双眼复视较单眼复视多见。单眼复视一般与眼肌运动和麻痹无关，而双眼复视则主要是由眼肌运动不平衡引起，眼肌运动不平衡可能是眼肌自身的问题，也可能是支配眼肌的神经出了问题；可能是一只眼的眼肌或支配眼肌的神经有问题，也可能是两只眼的眼肌或神经同时有问题。总之，只要双眼的眼球位置或运动不协调不平衡，复视就会产生。
一只眼有6条眼外肌，任何一条眼外肌出问题都可能引起双眼眼球运动的不平衡而导致复视。就眼肌而言，出问题的常见原因有外伤、手术损伤、斜视手术后、寄生虫、转移癌等；引起支配眼肌的神经出问题的常见原因有外伤、手术损伤（包括眼科手术和颅脑手术）、糖尿病、鼻咽癌、颅脑疾病等。患者主诉复视，医生一定要仔细查明原因，如果明确是眼科的问题，自己就可处理；如果不能明确是眼科问题所致，则不应随便放弃或敷衍患者，一定要做进一步检查以查明病因，至少要随访，告诉患者复查，否则可能会漏诊，耽误治疗。
因为复视可能是其他学科疾病所致，而眼科医生对颅脑等其他脏器的疾病不熟悉，在第一时间可能不能作出正确的诊断；但在排除眼科疾患后，眼科医生有义务建议患者就诊其他科室；如果是建议随访，一定要嘱咐患者在症状不缓解甚至加重时及时来就诊。
在我的临床治疗中，曾有一例类似病例，给我留下较深印象。
患者是一名男性，平素体健，1月出现间隙性头痛，常在劳累后出现，为整个头皮跳痛，每次持续5～6秒，可自行缓解，多能忍受，不影响工作，患者未予重视。春节休息后症状未消失，患者遂于2月下旬到神经内科就诊，初步诊断为“血管性头痛”，予静脉输注血塞通、健脑灵，口服双氢麦角碱，治疗后病情未见好转；又服中药10余剂后头痛较前减轻，部位主要以枕部为主，仍是间隙性发作，但发作时限较前延长。3月9日患者在长时间用电脑后出现双眼复视，视力无明显减退，单眼视物正常，症状在休息后缓解。患者于次日行颅脑CT检查未发现异常，对症处理后症状未缓解，仍时有头痛和双眼复视。4月初患者到我科室就诊，仔细检查发现除左眼外展轻微受限外，其他未见异常，视力、眼底、眼压、视野和眼部超声均正常，基本排除眼科疾病。直觉告诉我患者的复视可能是其他全身疾病所致，遂叮嘱患者，虽然现在不能明确诊断，但不能忽视，要进一步检查。由于已做过颅脑CT检查，我建议患者马上抽血查血糖和促甲状腺激素等，去耳鼻喉科门诊检查以排除鼻咽癌，并反复嘱咐他如有视力下降和其他症状时立即来复诊。一周后患者又来就诊，出示的检查报告都正常，也排除了鼻咽癌的可能，但主诉头痛、复视加重，并出现发热，已有两天，立即测量体温，为38.2℃，当时我第一反应是颅内有问题，可能是肿瘤。由于我自己是搞眼眶肿瘤的，就先考虑是肿瘤。于是建议患者做头颅MRI（核磁共振），并请神经内科医生会诊。内科查血常规等正常，予抗生素治疗无效，随后收入院以进一步诊治。入院后的第一项检查就明确了诊断，在腰穿的脑脊液中查到新生隐球菌，诊断为“隐球菌性脑膜炎”。此后，患者的病情得以有效控制并最终治愈。
在该患者的治疗过程中虽然我们眼科没起什么作用，但在疾病的诊断上还是给予了患者关键性的建议，为治疗争取了宝贵的时间。由此可见，眼科医生一定要具备大局观，在诊治眼病的时候要有全局整体概念，尤其是在不能用眼科疾病完全解释患者症状或体征时，一定不能忘了可能存在的颅脑等重要脏器的疾患，需建议患者到相关科室做进一步检查。我们眼科医师没有其他科疾病的诊治经验，但应该有帮助患者发现非眼科疾病的意识和敏感性，有时候，医生的一点知识和责任就能挽救患者的一条生命。
本例患者的复视应该是隐球菌性脑膜炎病变波及颅内左侧外展神经所致，其他症状也都是脑膜炎引起，病情并不复杂，只是此病不常见，临床症状无特征性，诊断有些困难，眼科医生也不会往颅内炎症方面去想，我当时首先想到的也是肿瘤。在城市，就眼科本身而言，严重的感染性疾病并不多见，导致眼科医生可能对此的敏感性不够。但问题不在于眼科医生能否作出最后的正确诊断，关键是眼科医生要知道，颅内的许多疾患，如外伤、肿瘤、炎症和血管畸形等，只要病变累及到外展神经，就可引起眼肌运动障碍和复视。同样，如果这些疾患累及到其他与眼相关的颅神经，就会引起相应的眼部症状和体征。
本病例如果没有得到及时诊断，病变进一步发展，除了波及脑膜，可能还会累及海绵窦、脑实质而引起更多的眼部症状和体征。另外，头颅CT检查阴性并不能排除颅内疾患，如果高度怀疑颅内问题，应该再做MRI检查。本例的MRI检查就曾提示有交通性脑积水，为诊断和病情进展的评价提供了重要信息。当然，MRI检查并非万能，我们不能过分依赖，因为MRI检查对软组织病变的显示要优于CT，而CT对骨性病变等要明显优于MRI。
总之，我们从这个病例中获得如下经验：
1. 隐球菌性脑膜炎可引起复视。
2.不能用眼部疾病来解释的双眼复视必须进一步检查以明确病因。
3. MRI检查对颅脑感染性疾病的诊断有价值。
总之，眼球及其附属器官与大脑关系密切，重视局部，同时重视整体，是眼科医生应该具备的职业素养。医者以治病救人为己任，应倾其能，尽其职。
本期专家
魏锐利 男，上海长征医院眼科主任，博士生导师，著名眼眶肿瘤专家。从医30年，专治各类眼眶肿瘤、眼眶骨折、甲亢突眼、甲状腺相关眼病（甲状腺突眼），尤其擅长眼眶肿瘤等疑难病症的诊断和治疗。是目前我国开展眼眶肿瘤和甲状腺相关眼病手术病例数最多的专业医生之一。
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