西医内科—血液系统疾病（一）

1.成年人缺铁性贫血最主要的病因是

A.铁摄入不足

B.慢性失血

C.铁吸收障碍

D.需铁量增加

E.铁利用障碍

2.口服铁剂治疗缺铁性贫血有效者，血红蛋白恢复正常后仍需继续治疗的时间是

A.半个月~1个月

B.2个月

C.3个月

D.6个月

E.1年

答案：B B

细目一 缺铁性贫血

要点一 病因与发病机制

缺铁性贫血是因体内铁储备耗竭，影响血红蛋白合成所引起的贫血，是贫血中最常见的类型。可发生于任何年龄，以育龄妇女及婴幼儿多见。

1.铁的丢失过多

慢性失血是成年人引起缺铁性贫血的最常见原因。见于溃疡病、胃肠道恶性肿瘤。溃疡性结肠炎、痔等引起的消化道出血；女性可见于月经过多。此外，阵发性睡眠性血红蛋白尿、人工心脏瓣膜引起的机械性溶血等，均可因长期尿内失铁而致贫血。

2.铁需求增加而摄入量不足

婴幼儿、儿童，尤其是早产儿、孪生儿或母亲原有贫血者，需铁量增加，补给不足；妊娠和哺乳期妇女需铁量增加等，易引起缺铁性贫血。若长期食物含铁不足，也可发生缺铁。

3.铁吸收不良

胃大部切除术后胃酸缺乏，或胃空肠吻合。影响铁的吸收；萎缩性胃炎长期胃酸缺乏，导致铁的吸收不良；长期腹泻影响铁吸收。

要点二 临床表现

1.症状

临床表现与贫血的程度和起病缓急有关。患者除有一般贫血症状外，尚有与组织铁和含铁酶活性降低有关的症状。常出现行为异常、乏力、心悸、耳鸣、烦躁易激动、注意力不集中等，儿童尤其显著。部分患者（尤其儿童）可有嗜食泥土、生米等异食癖。严重者可致黏膜组织变化和外胚叶营养障碍，出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出现吞咽困难等。患者免疫功能下降，易发生细菌性感染。

2.体征

体格检查可见皮肤黏膜苍白，睑结膜、口唇黏膜、甲床呈苍白；心脏体征有心动过速、心尖区收缩期杂音等。

要点三 实验室检查及其他检查

1.血象

典型表现为小细胞低色素性贫血。MCV＜80fl，MCHC＜32%。成熟红细胞苍白区扩大，大小不一。白细胞和血小板计数一般正常或轻度减少。

2.骨髓象

骨髓增生活跃，幼红细胞增生，中幼红细胞及晚幼红细胞比例增高。幼红细胞核染色质致密，胞质较少，血红蛋白形成不良，边缘不整齐。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞消失或显著减少。

3.铁代谢检查

①血清铁及总铁结合力测定：血清铁浓度常＜8.9μmol/L，总铁结合力＞64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度常降至15%以下。

②血清铁蛋白测定：血清铁蛋白＜12μg/L可作为缺铁依据。由于血清铁蛋白浓度稳定，与体内贮铁量的相关性好，可用于早期诊断和人群铁缺乏症的筛检。

4.红细胞游离原卟啉（FEP）测定

缺铁时血红素合成障碍，FEP/Hb＞4.5μg/gHb有诊断意义。

要点四 诊断与鉴别诊断

诊断

诊断包括两个方面：确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。诊断依据包括三个要素：

1.贫血为小细胞低色素性贫血：

男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCHC＜32%。

2.有缺铁的证据

（1）贮铁耗尽

①血清铁蛋白<12μg/L。

②骨髓铁染色阴性，铁粒幼红细胞＜15%。具备其中一条即可。

（2）缺铁性红细胞生成

①符合贮铁耗尽的诊断。

②血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.4μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%；FEP/Hb＞4.5μg/gHb。

3.有明确的缺铁病因和临床表现。

鉴别诊断

主要与低色素性贫血鉴别。

1.珠蛋白生成障碍性贫血

有家族史，周围血片可见多量靶形细胞，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多，血红蛋白电泳常有异常。

2.慢性病性贫血

血清铁降低，但总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白正常或增高。常伴有肿瘤或感染性疾病。

3.铁粒幼细胞性贫血

较罕见，多见于中年和老年人。血清铁增高，而总铁结合力降低，骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。

要点五 治疗

1.病因治疗

尽可能明确病因，针对病因治疗。单纯铁剂治疗有可能使血象好转，但对原发病并无疗效。如不重视病因诊断及治疗，会延误病情，失去治愈的机会。

2.铁剂治疗

（1）口服铁剂

是治疗缺铁性贫血的首选方法。最常用硫酸亚铁片，进餐时或饭后吞服可减少胃肠道刺激，如仍有恶心、胃痛等则可将剂量减半，再逐渐加至正常剂量。服药时忌茶，以防铁被鞣酸沉淀而影响铁吸收。其他有琥珀酸亚铁及富马酸亚铁等。缺铁性贫血患者服用铁剂后，短时期网织红细胞计数明显升高，常于5-10天达到高峰，平均达0.06~0.08，以后又下降，2周后血红蛋白开始上升，一般2个月可恢复正常。但如果患者同时存在慢性疾病，或胃肠吸收障碍，此种治疗反应可不明显。贫血纠正后仍需继续治疗3~6个月以补充体内应有的贮存铁，待铁蛋白正常后停药。如治疗3周无反应，应考虑诊断是否准确，是否按医嘱服药，有无活动性出血，有无铁吸收障碍等因素。

（2）注射铁剂

肌内注射铁剂应严格掌握适应证：

①口服铁剂后有严重消化道反应而不能耐受者。

②口服铁剂不能奏效者，如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍。

③需要迅速纠正缺铁者，如妊娠后期贫血严重。

④严重消化道疾患，如消化性溃疡、溃疡性结肠炎等，口服铁剂可加剧原发病者。

⑤不易控制的慢性出血，失铁量超过肠道所能吸收的铁量。常用注射铁剂有右旋糖酐铁和山梨醇枸橼酸铁，各含铁50mg/mL，给药途径是臀部深位肌内注射。患者所需铁的总剂量应准确计算，不应超量以免引起急性铁中毒。

计算方法：所需补充铁的总剂量（mg）=【150—患者Hb（g/L）】×体重（kg）×0.33。

编辑：青柠

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