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国际头痛协会头痛分类第三版(ICHD-3)中的偏头痛分类将月经性偏头痛作为无先兆偏头痛的一个亚型。这是由于育龄期女性在整个月经周期雌孕激素水平的不同，所出现的与月经具有时间关系的一个头痛亚型。它有着不同的患病率和临床特征。发病机制上患者的雌激素水平与其强相关。尽管偏头痛与性激素间的关系已被反复验证，但其相关的病理生理机制仍未被完全阐明。
一、流行病学研究
中国的偏头痛流行病学研究显示人群患病率为9.3％，与国外基本一致，其中女性患病率为16％，男性为9％。国外流行病学数据表明，80％的女性偏头痛患者发病年龄为10-39岁。其中25％-30％的女性头痛发生在35-45岁。此时段是育龄女性偏头痛发生的峰值期，女性偏头痛患者中月经相关性偏头痛占35％-54％。纯经期偏头痛占3.5％-2.0％。
二、发病机制
临床研究显示月经相关性偏头痛的病理生理机制与内分泌激素水平波动和遗传因素显著相关。
1.雌激素：多项研究显示雌激素和月经相关性偏头痛的发生具有强相关。经前期骤降的激素水平常常诱发偏头痛。经前期予雌激素治疗可延迟头痛发作。实验室研究揭示，持续高水平和波动性水平的雌激素对三又神经细胞生长有激活作用。MacGregor等通过实验得出，雌激素水平下降的黄体期末和卵泡前期偏头痛发作次数显著增多，而在雌激素上升各期发作次数明显减少，说明雌激素水平与偏头痛的发作呈负相关。一项研究显示，98例接受体外受精的偏头痛女性患者给予促性腺激素释放激素，发现17-β雌二醇水平下降的同时其严重偏头痛发作数量增加。一项前瞻性研究显示16例偏头痛患者绝经后给予雌激素补充治疗，在停药后均诱发出雌激素撤退性偏头痛。
2.前列腺素：前列腺素可以通过直接和间接的作用触发月经性偏头痛。有研究显示前列地尔通过血管舒张治疗勃起功能障碍时，可触发偏头痛样头痛和腹部绞痛。此外，静脉使用前列环素通常会导致钝性、跳动性头痛。但其在偏头痛中的具体作用机制尚不是很清楚。
3.降钙素相关基因肽：降钙素相关基因肽是体内最强的舒血管活性物质，参与神经源性炎症的过程。王淑华等发现高剂量雌激素可能抑制了硝酸甘油诱发的三叉神经节细胞的激活，降低了三叉神经节内降钙素相关基因肽基因的表达水平，因而可能在偏头痛的预防中发挥一定的作用。
4.内源性肽：雌激素对中枢神经内啡肽系统通路调节的影响可引起头痛。偏头痛女性患者于经前期对内啡肽和皮质醇激素的反应明显减弱。阿片的敏感下降与偏头痛频率增加相关。内啡肽的生成可能受到雌激素的调制。雌激素水平增加，脑脊液内啡肽水平下降。雌激素通过阿片通道触发或恶化偏头痛。
5.一氧化氮：一氧化氮是一种重要的细胞信号分子。Benedetto等发现黄体期月经期偏头痛患者一氧化氮量及精氨酸/一氧化氮通路活性增加，血清5-羟色胺水平下降。
6.遗传因素：Colson等通过研究染色体6q25.1的雌激素受体1(ESRI)基因的位点突变，发现ESRI外显子8上G594A多态性是导致偏头痛的易患因素之一。Gervil等对5360例的双胞胎进行研究，发现雌激素受体1基因G594A位点突变可增加偏头痛发作风险3.2倍。雌激素还影响多个疼痛相关基因的表达。Mathew等的研究表明雌激素可上调突触蛋白2、内皮素受体B型活性等，同时可下调缓激肽B2受体、癌胚抗原相关蛋白、半胱氨酸蛋白质等。
我们既往的研究发现，MTHFR基因C677T多态性与中国无先兆偏头痛患者有相关性，同时疼痛相关基因PRDM16可能是无先兆偏头痛的危险因素，与国外研究结果有所不同，证明偏头痛可能存在显著的遗传因素差异性。我国目前暂无月经性偏头痛的相关易患基因的相关研究，因此需进一步在我们的人群中进行研究。
三、临床特征
与非月经性偏头痛相比较，月经性偏头痛的头痛程度更重、更容易失能且失能持续时间长、更频繁复发、常规治疗反应差更容易耐药，同时急性药物及曲普坦药物需要大剂量治疗。具体有如下特点：
1.特定的时间相关性：MacGregor等通过对155例女性头痛日志数据进行分析，发现偏头痛在月经前2d的发作是对照组的1.7倍。月经前2d到月经后2d发生的头痛是月经周期其他时间的2倍，同时月经第1天发生头痛的比率约占55％。
2.持续时间：头痛发作的持续时间更长，严重程度更重，更加容易出现失能，失能时间持续更长。
3.月经期综合征：月经期头痛和恐惧压抑等不良情绪的共病情况是普通女性偏头痛的1.9-3.4倍。
4.伴随症状：偏头痛的伴随症状如恶心、呕吐、畏光、畏声与非月经性偏头痛无明显差异。
5.治疗方案：药物种类如止痛药、急救药物和曲普坦等与非月经性偏头痛没有明显差异。治疗方案如单药或联合用药也没有明显差异。但是急救药物和曲普坦类药物在剂量上明显增多。
6.耐药性：发作期急性治疗的结局有很明显的差异，月经期偏头痛往往更耐药。MacGregor等发现月经性偏头痛2h头痛缓解与对照组比较有明显的不同。2、4h头痛缓解后复发与对照组明显不同。
四、分类及诊断标准
根据ICHD-3(beta)诊断附录将其分为3个类型。分别为单纯性月经性无先兆偏头痛(pure menstrual migraine without aura，PMM)、月经相关性无先兆偏头痛(menstrually related migraine without aura，MRM)、非月经性无先兆偏头痛(non-menstrual migraine without aura，NMM)。PMM是指：发生在月经来潮的女性；符合无先兆性偏头痛的诊断标准；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2个周期头痛发作；在月经周期的其他时间没有偏头痛发作。MRM是指：发生在有月经来潮的女性；符合无先兆性偏头痛的诊断标准；头痛发生在月经前2d到月经发生后3d；连续的3个月经周期中至少有2次发作；在月经周期的其他时间也有偏头痛的发作。NMM是指：发生在月经来潮的女性；符合无先兆性偏头痛的诊断标准；但不能满足头痛发生在月经前2d到月经后3d这一标准；月经第1天记作第1天，前1天记作-1d，没有第0天；另外，备注指出月经是指子宫内膜的规律性出血。可以是正常的月经周期所致，也可以是口服复方激素类避孕药及周期性的激素替代疗法所致的外源性雌孕激素的撤退性出血。当患者的PMM/MRM与外源性雌激素撤退相关时，可以诊断PMM/MRM或雌激素撤退性头痛。
五、治疗
依据病情的不同可分为顿挫治疗、短时程预防治疗及长时程预防治疗。
1.顿挫治疗：(1)非甾体抗炎类：非甾体类抗炎药物可通过几种机制有效地治疗偏头痛。包括通过抑制环氧化酶，阻断前列腺素合成，通过增加去甲肾上腺素释放增强肾上腺素能传输，抑制炎性反应，防止中枢敏化等。(2)曲普坦类：月经性偏头痛顿挫治疗的研究很有限。Newman等所进行的多中心研究结果显示夫罗曲普坦对月经性偏头痛患者有显著疗效，比较先前的曲普坦类和非曲普坦类药物均有更好的耐受性。Mannix等的研究探讨月经性偏头痛患者使用组合药物舒马曲坦和萘普生有效及安全性，发现组合药物可在2 h内缓解头痛，疗效可维持48h。(3)双氢麦角碱：双氢麦角胺是一种非选择性5羟色胺1受体激动剂，已被证明对月经相关性偏头痛是有效的。其药理机制是通过阻止神经源性炎症、中枢敏感化、神经肽释放发挥功能。
2.短时程预防治疗(或间歇性预防治疗)：基于月经偏头痛发病与雌激素强相关这一机制，治疗被分为特异性和非特异性治疗。非特异性治疗主要是非甾体抗炎药、曲普坦和麦角胺类。特异性治疗主要是口服避孕药一雌、孕激素组成的复方制剂。(1)非特异性治疗：萘普生间歇性预防治疗月经性偏头痛证据较少。Sances等的研究表明萘普生降低了头痛强度、持续时间和止痛剂的使用。一项针对那拉曲普坦(naratriptan)的双盲、安慰剂对照研究证实了其在短时程中的预防作用。服用那拉曲普坦1 nag较安慰剂可使头痛显著缓解。服用那拉曲普坦2.5mg头痛缓解率也增加，但差异无统计学意义。服用那拉曲普坦2.5mg时报告不良事件，但并不严重或危及生命。Silberstein等研究夫罗曲普坦在579例月经性偏头痛中的疗效，结果发现月经性偏头痛的减少存在治疗剂量依赖反应。夫罗曲普坦优于安慰剂组，每天2次方案优于每日疗法组。每日2次方案能有效地改善月经性偏头痛严重程度，缩短持续时间，减少月经相关症状，减少急救药物的使用。(2)特异性治疗：主要是口服避孕药，即雌、孕激素组成的复方制剂。包括延长月经周期药物或各种延长月经周期组合药物。目前已有40种配方不同的避孕药，为3种不同的雌激素和10多种不同的孕酮的组合。避孕药的风险/受益分析往往取决于充分评估风险选择用药，个体化治疗。目的是消除或减少经前雌激素下降所致的月经性偏头痛。
3.长时程预防治疗：目前应用于偏头痛预防性治疗的药物主要包括：β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、抗癫痫剂、抗抑郁剂、及其他种类的药物。对月经性偏头痛有一定疗效，结合短时程特异和非特异治疗可能也会取得一定的疗效。
综上所述，月经性偏头痛在妇女偏头痛中患病率高，其头痛程度严重，持续时间长，对传统药物的治疗反应差。尽管雌激素的水平突发性降低与月经性头痛的关联性已得到公认，但确切的发病机制还不是十分不明确，导致临床治疗策略有一定争议。这就需要进一步深入研究，探求治疗月经性偏头痛的新途径。
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