预防和治疗糖尿病并发症
心血管疾病：
目前，心血管疾病是糖尿病患者死亡的主要原因，同时其在糖尿病治疗费用中所占的比例也是最大的。高血压和血脂异常是2型糖尿病最常见的合并症，同时也是心血管疾病的危险因素。而糖尿病本身也是心血管疾病发生的独立危险因素。
1、高血压以及血压的控制：
建议：
1）筛查和诊断：
糖尿病患者每次就诊时均应测量血压。对于收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在第二天对血压进行复测以确定有无高血压。再次测量结果同前者可确诊为高血压。（C）
2）血压控制的目标：
糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。（C）
糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。（B）
3）治疗：
对于收缩压处于130～139 mmHg或者舒张压处于80～89 mmHg的患可以仅采用改变生活方式以干预治疗，如果3个月后血压仍然不达标，则应给予药 物控制血压。（E）
在诊断或随访时对于血压较高的患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应同时采取药物治疗。（A）
高血压的生活方式干预包括体重超重时应减轻体重，DASH式饮食方式（包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒）以及加强体育锻炼等。（B）
糖尿病合并高血压患者的药物治疗方案首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若其中的一种不能耐受，可以另一种替代。为更好的控制血压，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30ml·min/1.73 m2，可加用噻嗪类利尿剂；当患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，可加用髓袢类利尿剂。（C）
为达到血压控制的目标常常需要多种药物联合运用（2种或者2种以上）。（B）
应用ACEI、ARB或者利尿剂控制血压的患者，应密切监测其肾功能和血钾。（E）
对合并有慢性高血压的妊娠糖尿病患者，出于对母亲产后健康的恢复以及降低血压过高对胎儿生长的不良影响，建议血压的控制目标应为110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E）
2、血脂异常及其治疗：
建议：
1）血脂异常的筛查：
对于成年糖尿病患者而言，应至少每年测量一次空腹血脂。而对于血脂控制良好的成年患者（LDL-C<100 mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每两年监测血脂状况。（E）
2）治疗建议与目标
糖尿病患者的生活方式干预应着重于减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固
醇的摄取；适当增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的比例；若存在超重应减轻体 重；加强体育锻炼，以改善血脂（A）
3）所有下列糖尿病患者，无论其血脂水平如何，均应在生活方式干预的基础上联合使用他汀类药物以控制血脂：
有明确的CVD病史者；（A）
尚无CVD，但年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者；（A）
4）对于低风险人群（如没有明确CVD病史及年龄在40岁以下），若患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀类药物控制血脂。（E）
5）对于没有合并CVD的糖尿病患者，血脂控制的目标是LDL-C<100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）
6）对于合并有CVD的糖尿病患者，建议使用大剂量他汀类药物使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）
7）若经最大耐受剂量的他汀类降脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，则建议使用LDL胆固醇比基线降低约30-40%这一替代目标（A）
8）其他指标的治疗目标：TG<150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。使用他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要目标。（C）
9）若经最大耐受剂量的他汀类降脂药治疗后仍未达到上述治疗目标，可考虑联何使用其他类型的降脂药物使血脂达标，但目前尚缺乏其对CVD结局和安全性评估的研究。（E）
10）妊娠期间禁用他汀类药物。（E）
3．抗血小板凝集药物的运用：
建议：
1）对于大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）的1型或2型糖尿病患者，其心血管疾病的发病率将随着病程的推移而升高（危险性>10%），故可考虑予阿司匹林（剂量75-162 mg/day）作为一级预防手段。（C）
2）对心血管疾病发病低危人群（如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者）使用阿司匹林作为预防心血管疾病尚缺乏足够证据。若患者处于这一年龄段并有多项危险因素，可根据临床判断使用阿司匹林。（C）
3）对于有CVD史的糖尿病患者，可予阿司匹林（剂量75-162 mg/day）作二级预防。（A）
4）有CVD史但对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可改用氯吡格雷（剂量75 mg/d ay）。（B）
5）糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，应预防性地服用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）联合氯吡格雷（剂量75 mg/day）一年以防复发。（B）
根据最近有关质疑阿司匹林在中低危患者作为心血管疾病初级预防的益
处的临床研究资料，对“抗血小板制剂”部分进行了全面修订。
4．戒烟
建议：
1）劝告所有患者戒烟。（A）
2）戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗可作为糖尿病常规治疗的一部分。（B）
5．糖尿病患者冠心病的筛查与治疗
建议：
冠心病的筛查：
1）对于无冠心病相关症状的患者，应评估其心血管危险因素，并用危险度分级作为指导给予相应预防治疗。（B）
冠心病的治疗：
1）对于确诊伴有CVD的糖尿病患者，应联合使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（除外禁忌证者）治疗以减少心血管事件的发生。
2）对于既往曾出现心肌梗死者，应持续服用β-受体阻滞剂至少两年以上。（B）
3）无高血压的患者长期服用β-受体阻滞剂（在可耐受的范围内）作为冠心病的预防手段也具有一定合理性，但目前尚缺乏足够的数据支持。（C）
4）对于症状性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。（C）
5）二甲双胍可以用于肾功能正常，慢性心衰（CHF）病情稳定的糖尿病患者。CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者慎用。（C）
6、肾脏病变的筛查和治疗
建议：
整体建议：
1）良好的血糖控制可以减少肾脏病变的危险因素或延缓肾脏病变的进展。（A）
2）良好的血糖控制可以减少肾脏病变的危险因素或延缓肾脏病变的进展。（A）
肾脏病变的筛查：
1）对于1型糖尿病病程5年以上及所有初诊2型糖尿病患者，应该每年对尿白蛋白排泄率进行检测。（E）
2）对于所有成人糖尿病患者，无论其尿白蛋白排泄率结果如何，应至少每年测定一次血清肌酐。并将血清肌酐的测定结果用于估算肾小球滤过率（GFR）；对于合并有慢性肾脏病变的患者，还应进行慢性肾脏病进行分期。（E）
肾脏病变的治疗：
1）对于非妊娠的糖尿病患者，若出现微量或大量蛋白尿时，首选ACEI或ARBs治疗。（A）
2）目前尚缺乏关于ACEI和ARBs二者前瞻性的比较研究，不过下列观点均有临床试验的循证医学依据：
对于1型糖尿病患者伴有高血压以及任何程度蛋白尿，使用ACEI能够延缓肾脏病变的进展。（A）
对于2型糖尿病患者伴有高血压、微量白蛋白尿，使用ACEI和ARBs均能够延缓大量白蛋白的出现。（A）
对于2型糖尿病患者伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl），使用ARBs能够延缓肾脏病变的进展。（A）
如果存在对ACEI和ARBs有任何一种不能耐受者，可选用另一种代替。（E）
3）对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病的患者，建议蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d，因为这一措施有助于改善肾脏功能评价指标（如尿白蛋白排泄率、GFR）。（B）
4）对于服用ACEI、ARB以及利尿剂的患者，应该注意监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾衰的出现。（E）
5）定期连续监测微量白蛋白排泄率有助于评估疗效和肾脏病变的进展。（E）
6）若患者出现原因不明的肾衰（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、病情难以控制、肾病进展过快时，应考虑把患者转诊给肾病专科治疗。（B）
7、视网膜病的筛查和治疗
建议：
整体建议：
1）良好的血糖控制可以减少视网膜病变的危险因素或延缓其病变的进展。（A）
2) 良好的血压控制可以减少视网膜病变的危险因素或延缓其病变的进展。（A）
视网膜病变的筛查：
1）1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在确诊糖尿病后5年内，应定期接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。（B）
2）2型糖尿病患者确诊后应及时接受眼科专家或验光师进行的眼科综合检查。（B）
3）在第一次眼科检查之后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年接受眼科专家或验光师进行眼科检查。多次检查结果正常者，可每2～3年检查1次。对于存在视网膜病变的患者，眼科检查的次数应更频繁以有利于观察病变的进展。（B）
4）高质量的眼底照相术可以检测出大部分有临床表现的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。这一技术可以作为一种视网膜病变的筛查工具，但不能替代综合的眼科检查。眼科医师推荐定期地进行眼科综合检查是视网膜病变筛查的主要手段。（E）
5）育龄期糖尿病女性计划怀孕时或已经怀孕的糖尿病患者应该接受综合性眼科检查，以评价糖尿病视网膜病变出现或/发展的风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后于整个妊娠期间和产后1年应定期随诊。（B）
视网膜病变的治疗：
1）对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）、或任何增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）的患者，应立即转诊接受糖尿病视网膜病专家治疗。（A）
2）对于高危PDR、黄斑水肿严重以及部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的风险。(A)
3） 视网膜病变不是阿司匹林（预防心血管病变药物）的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）
更新“视网膜病筛查和治疗”部分，建议将眼底照相术作为一种筛查措施。
8、神经病变的筛查和治疗：
建议：
1）应该对所有糖尿病患者应在确诊后，至少每年运用简单的临床检测方法进行糖尿病多发性神经病变（DPN）的筛查。（B）
2）除非患者的临床特征不典型，否则一般不需进行电生理学检查。（E）
3）2型糖尿病一经确诊和1型糖尿病诊断5年后，应该对患者心血管自主神经病变的症状和体征进行筛查。很少需要特殊检查，因为其对于指导治疗和评估预后的作用不大。（E）
4）建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的相关症状，以改善患者生活质量。（E）
神经病变的诊断：
1）远端对称性多发性神经病变：
2）糖尿病自主神经病变：
对症治疗：
1）远端对称性多发性神经病变的对症治疗：
2）糖尿病自主神经病变的对症治疗：
9、糖尿病足的诊治：
建议：
1）对所有糖尿病患者每年应进行一次全面的足部检查，以明确是否存在足部溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动触诊、保护性感觉的丢失（LOPS）的相关检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128 Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）
2）所有糖尿病患者均应接受糖尿病足自我保护教育。（B）
3）对于足溃疡及高危足患者，尤其是曾有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）
4）对于吸烟、LOPS、足部结构性异常、或既往有下肢并发症糖尿病患者，应转诊于糖尿病足治疗中心接受预防性诊疗和长期随访。（C）
5）外周血管病变（PAD）的早期筛查，应包括跛行的病史以及对足背动脉搏动进行评估。许多早期外周血管病变的患者无症状，故应予以估算踝肱指数（ABI）。（C）
6）对于存在严重跛行或踝肱指数异常者，应进一步对其血管进行评估，以及考虑予运动、药物以及手术治疗等干预。（C）
糖尿病足患者溃疡发生或截肢的危险因素有：
1）既往有截肢史；
2）既往有溃疡史；
3）存在周围神经病变；
4）存在周围血管病变；
5）存在视力障碍者；
6）有糖尿病肾病史（特别是正在接受透析治疗者）；
7）血糖控制不良者；
8）吸烟。
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