[FICC]从指南看老年糖尿病患者的治疗策略

作者：李春霖（解放军总医院老年内分泌科）

作为糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)的一个特殊群体，老年糖尿病患者的临床特点、控制目标和治疗理念具有其特殊性。

一、老年糖尿病的特点

1、患病率高，以2型糖尿病为主：中国流行病学调查研究显示，我国60岁以上人群糖尿病患病率约20.4%，70岁以上人群糖尿病患病率约22.0%，。与国外报道相似。

2、以餐后血糖升高多见：新诊断老年DM患者单纯餐后血糖升高者占50%以上。

3、合并症多，用药复杂：老年糖尿病患者常合并多种代谢紊乱，如血脂紊乱、高尿酸血症、高凝状态等，加之并存的各系统的疾病，导致用药品种和数量繁多，极易出现药物之间的相互作用。

4、老年糖尿病患者多伴有各重要脏器功能减退，对许多药物的代谢、效应和毒副作用与其他年龄段患者有着明显的不同。尤其是随着年龄的增长肾功能的减退可能导致降糖药物的缓慢蓄积，使得低血糖的发生率高达35.5%。肝功能的潜在减退导致各种药物之间相互作用，不仅影响治疗疗效，更为重要的是可能增加毒副作用。

5、部分患者治疗依从性差。

6、老年DM患者还可能出现一些特殊的表现，如DM性肌病、精神心理改变等。

鉴于上述种种特点，老年糖尿病患者的治疗与管理成为一个较为棘手的问题。如何掌握一个合适的目标，采用一些更为安全的降糖措施，最重要的是综合评估及把握一个合适的度。具体地说，老年糖尿病患者的血糖管理尤其需要强调个体化，在全面评估、权衡利弊后制定以患者为中心的个体化血糖控制目标和综合治疗与管理措施，确保患者安全获益。

二、以患者为中心的个体化血糖控制目标

美国糖尿病协会在2型糖尿病治疗指南中指出，对于认知能力健全且预期寿命较长的健康老年糖尿病患者，推荐血糖控制标准应与其他年龄段人群一致，采取较为严格的治疗标准，即HbAlc≤7.0%。但指南同时指出对于存在健康问题的老年人，血糖控制标准应当适当放宽，因为严格的血糖控制标准仍是60岁以上糖尿病患者发生低血糖的高危因素，甚至可能会增加死亡率。

中华医学会内分泌学分会在提出的中国成人2型糖尿病HbAlc控制目标的专家共识中指出：老年糖尿病的治疗目标应该依据患者的情况进行分层。

中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会在《老年糖尿病诊疗措施——专家共识》中提出，老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层：

（l）HbAlc＜7.5%：相应FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.Ommol/L。适用于预期生存期＞、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。

（2）HbAlc＜8.O%：对应的FPG＜8.Ommol/L和2hPG＜11.Immol/L。适用于预期生存期＞5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。

（3）HbAlc＜8.5%：如有预期寿命＜5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbAlc的控制标准可放宽至＜8.5%，尚需避免严重高血糖（＞16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平＜ll.lmmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。

三、治疗理念

糖尿病的基础治疗包括糖尿病教育、饮食和运动治疗三方面。其中，糖尿病教育是公认的提高糖尿病治疗水平的重要措施。而饮食和运动治疗则应贯穿于糖尿病治疗的始终。

老年糖尿病患者在选择降糖药物时，在兼顾降糖效力的同时更要强调用药的安全性和个体化。只有在综合评估降糖治疗的获益和风险、保障安全的前提下方可进行。由于老年糖尿病患者的诸多特点使得其血糖管理尤为复杂、困难。其降糖治疗原则是在保证安全的前提下，综合考虑到各种复杂因素，做到以患者为中心，制定个体化的降糖目标和方案，从小剂量开始用药，在严密监测血糖的基础上，力求安全、平稳降糖。在降糖治疗的同时，更需要重视多重心脑血管危险因素的综合管理和调控，“多管齐下”，方可实现提高患者生活质量、延长患者寿命的最终目标。

注：本文为医脉通根据李春霖教授在FICC的报告《从指南看老年糖尿病患者的降糖目标》和FICC论文《老年糖尿病患者的治疗策略》整理。

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