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糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者足溃疡和截肢的常见原因。由于DPN具有一定潜伏性，且约50%患者不会出现明显症状，容易被忽视进而错过最佳干预时间，直至出现不可逆的神经损伤。有研究表明，对DPN进行早期诊断和治疗，可令糖尿病足溃疡的发生率大幅降低60%，截肢率降低85%，提醒医生及糖尿病患者对于DPN检查的重视。
DPN发病特点
DPN在任何年龄阶段均可发病，调查结果显示DPN的患病率随患者年龄的增大、糖尿病病程的延长而相应升高，但此病未显示出明显的性别差异。有研究表明，吸烟、年龄40岁以上及血糖控制不佳的糖尿病患者，DPN的发病率更高。
DPN的分型及临床特征
根据周围神经受累的部位不同，DPN主要分为糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）、糖尿病自主神经病变（DAN）、糖尿病单神经病变或多发单神经病变、糖尿病神经根神经丛病变等，其中以DSPN和DAN最为常见。
1.糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）
DSPN常由足趾前端开始发病，此后两足呈对称性的出现疼痛、麻木，并逐步向身体近端发展，当麻木发展到膝关节附近时，双手手指开始出现类似症状。疾病进程受年龄、心血管疾病、老年退化性疾病（如颈腰椎病变）影响。由于患者的临床表现可能有较大差别，因此，患者下肢的麻木疼痛等症状可以是对称或非对称性的，也可以以某一侧为主，或只有手部症状。
图1远端对称性多发性神经病变的渐进过程
神经系统的临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主，其中感觉过敏在糖尿病早期可能就已经存在。
感觉过敏：由于支配皮肤汗腺的自主神经受损，大多数患者伴有皮肤干燥角质化，有瘙痒感；由于患者的皮肤代谢异常，神经末梢易受损，因此可能伴有蚁爬感、针刺样疼痛；如在其他因素的影响，感觉过敏出现了加重，会产生病理性疼痛，但这种疼痛大多较轻微，且以下肢居多。不过，如果患者短期内血糖波动剧烈，也可能出现全身疼痛，疼痛程度较严重。
感觉缺失：感觉缺失是最常见的临床表现，患者会出现对于温度、触觉、振动包括疼痛的感觉下降，继续发展会出现麻木感。
2. 糖尿病自主神经病变（DAN）
DAN通常起病隐匿，发展较慢，可累及多个系统，临床表现各异。受累部位与临床表现见表1。
表1 糖尿病自主神经病变受累部位与临床表现
DPN的诊断
由于，T2DM确诊时有相当一部分患者已经伴有DPN，因此建议初诊的T2DM患者以及病史5年以上的T1DM患者每年做DPN检查。同时，由于DPN受累的范围广，症状的严重程度差异大且不具有明显特异性，因此应进行仔细的临床病史采集和相关检查，并将结果进行综合分析。
1.病史采集
患者病史采集方法见表2。
表2 病史采集方法
2.体格检查
（1）一般检查：DPN患者通常表现出皮肤色泽黯淡、弹性差、干燥、汗毛稀少，皮温较低等现象，可伴有皮肤溃疡、皲裂。
（2）感觉检查：仔细检查患者是否伴有痛觉、触觉、温度觉的减退及痛觉过敏，是否伴有关节位置觉和音叉振动觉的减退，以及闭目难立征（Romberg征）阳性症状。
表3 感觉检查方法
（3）运动检查：DPN晚期患者可出现足或手部小肌肉无力和萎缩，因此，应注意检查患者肢体远端肌群力量，如要求患者拇指末节伸直，并给予阻抗，观察拇长伸肌力量或拇指外展并稍伸直，并给予阻抗，观察拇长展肌力量。
（4）腱反射检查：通常可出现腱反射降低或消失，尤其以踝反射为著，此项结果也是诊断DPN的主要体征之一。
（5）自主神经功能检查：见表4。
表4 自主神经功能检查方法
3.辅助检查
辅助检查包括生化检查、神经电生理检查、皮肤活体组织检查、MRI检查、神经活检等。
DPN的确诊标准
DPN的确诊需满足以下3点：1）明确患有糖尿病；2）存在周围神经病的临床表现和/或电生理检查的证据，即患者具备NCV检测减慢项目≥2、震动觉异常、温度觉异常、踝反射消失、足部感觉减退中的2项及以上。3）排除导致周围神经病的其他原因。
《糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（版）》中提及，糖尿病患者需要尽早启动DPN防控，考虑到不同医疗机构的检查条件存在差异，建议当糖尿病患者出现DPN的症状和/或体征（症状和体征任何一种表现）时，基层医生可考虑临床诊断DPN，并开始DPN相关治疗，在治疗期间需密切观察有效性及安全性，如效果不佳或需要对患者进行进一步检查时，建议转专科进一步治疗。
DPN的治疗
积极、严格地控制血糖的水平和稳定性，是预防和治疗DPN的最重要措施，起始越早治疗效果越明显。DPN的治疗包括以下几个方面：
（1）一般治疗：纠正危险因素，进行定期筛查和病情评价，足部护理。
（2）针对病因治疗：控制血糖，神经修复（甲钴胺、生长因子等）。
（3）针对机制治疗：抗氧化应激（如硫辛酸等），改善微循环（如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等），改善代谢紊乱（如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等）。
（4）疼痛管理：抗惊厥药，抗抑郁药，阿片类药物。
两种及以上不同作用机制的药物联合使用常可以提高疗效，并且要保证充足的治疗疗程。
本文小结
DPN是导致糖尿病患者足溃疡和截肢的常见原因，且具有潜伏性，可累及人体多个系统，临床症状多样化。对DPN进行早期诊断和治疗，有利于疾病进展的延缓，降低糖尿病并发症风险以及改善患者生活质量。
参考资料：
[1] 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经生理学组.糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见()[J].中华全科医师杂志.6月.
[2] 陈家伦主编. 临床内分泌学[M]. 上海:上海科学技术出版社..
[3] Sandra Sif Gylfadottir, Danita Weeracharoenkul, Signe Toft Andersen. Painful and non-painful diabetic polyneuropathy: Clinical characteristics and diagnostic issues[J]. Journal of Diabetes Investigation..
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