导读：两类新型降糖药物—— GLP-1RA和SGLT-2i，除有效控制血糖和降低低血糖风险外，还显示出了显著的心血管保护作用，此项发现也为指南的更新提供了有力证据。但是，由于缺乏头对头研究进行直接比较，这两类药究竟“孰优孰劣”一直没有定论，直至一项研究结果的出炉打破了沉寂。
一项由“直接PK”引发的争议
于柳叶刀子刊发表的SUSTAIN 8研究结果显示，索马鲁肽（1.0毫克、注射给药、每周1次）在降低糖化血红蛋白（HbA1c）和体重方面显著优于卡格列净（300毫克、每日1次），因此研究人员认为索马鲁肽相比卡格列净，是单药二甲双胍血糖控制不佳患者更好的降糖选择。作为目前为止为数不多的、新型降糖药物直接PK的头对头研究，在当时引起了广泛的关注。
不过，曾作为第一作者发表过多篇相关论文，并参与过CANVAS-R研究和PIONEER 7研究的学者André J Scheen，对以上观点提出了质疑，并于The lancet Diabetes and endocrinology发表了一篇文章，阐述了自己的观点。
SUSTAIN 8研究回顾
Ildiko Lingvay等于The Lancet Diabetes and Endocrinology杂志上报告了SUSTAIN 8试验的研究结果，这是第一项在二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的T2DM患者中，直接比较GLP-1RA和SGLT2i疗效和安全性的头对头研究。
本项研究中的主角为GLP-1RA家族中的索马鲁肽（作为新型GLP-1RA类注射型降糖药物，具有每周一次的独特给药方法，目前新型剂型——口服片剂已于9月正式获美国FDA批准用于辅助饮食控制和运动以改善成年2型糖尿病患者的血糖控制）以及SGLT-2i家族中的卡格列净。
在这项双盲平行3b期研究中，788例患者被随机分配到索马鲁肽组（n=394， 1.0毫克，每周1次）或卡格列净组（n=394，300毫克，每日1次）。结果显示，从基线至52周，相比卡格列净，接受索马鲁肽治疗的患者HbA1c和体重降低更为显著，治疗差异：HbA1c为-0.49%（95%CI -0.65至-0.33，P＜0.0001）；体重为-1.06（95%CI -1.76至-0.36，P=0.0029），不良反应，索马鲁肽组胃肠道紊乱是最常见不良反应，卡格列净组更易发生泌尿生殖系统感染。
研究人员在结论中提到，在二甲双胍单药治疗不佳的T2DM患者中，索马鲁肽每周1次（1.0毫克）的治疗方案在HbA1c降低以及体重降低方面显著优于卡格列净300毫克每日用药的治疗方案。
GLP-1RA vs SGLT-2i，相关研究综合分析
DURATION-8研究：目前，除SUSTAIN 8外，仅有另外一项随机对照研究——DURATION-8，比较了GLP-1RA（艾塞那肽，2毫克，每周1次）与SGLT-2i（达格列净10毫克，每日用药），针对人群为使用二甲双胍但血糖控制不佳的T2DM患者。
不过，DURATION-8的主要研究目是比较联合治疗方案与单用艾塞那肽或单用达格列净的潜在益处，并非这两类药物的直接对比，结果显示这两种药物在HbA1c、体重和收缩压获益方面并没有显著差异。
PIONEER 2研究：此项研究比较了GLP-1RA中口服索马鲁肽（14毫克，每日1次）与SGLT-2i中恩格列净（25毫克，每日1次）的治疗效果差异。PIONEER 2结果表明，与SGLT-2抑制剂相比，GLP-1RA在降低HbA1c水平以及HbA1c水平达标率（＜7%）方面更为优秀，部分支持了SUSTAIN 8的研究结果，不过，体重降低方面两种药物没有明显差异。（注：本项研究结果虽然已经得出，但尚未发表）
表1 相关研究一览
“GLP-1RA优于SGLT-2i”？结论为之尚早
André J Scheen指出，总体来看，虽然SUSTAIN 8中，索马鲁肽与SGLT-2i在研究终点方面虽然显示出了显著性的差异，不过其实差距仍然很小，就此得出GLP-RA优于SGLT-2i的结论恐怕为之尚早。此外，于Circulation发表的一篇文章表明，在患者没有心力衰竭或肾脏疾病的情况下，相比GLP-1RA，SGLT-2i能够表现出更好的保护作用。并且，药物的优劣除考虑带来的HbA1c和体重获益外，临床的实际应用中还应关注患者的偏好、不良事件（个体耐受情况）和成本因素。
患者偏好：使用索马鲁肽的患者需每周注射，而卡格列净是片剂，病人在使用时会更为方便。不过随着口服剂型索马鲁肽的获批，这种差异会被逐渐消除。
不良事件：SUSTAIN 8研究中，索马鲁肽与卡格列净相比，GLP-1RA组因胃肠道不良事件导致试验提前终止的患者比例几乎是后者的两倍，因此耐受状况的差异也应被重点分析和考虑。
成本因素：注射剂型索马鲁肽的成本高于卡格列净，也是需要考虑的问题。并且据推测，即使口服剂型上市，这种价格差异也不会因此减小。
“联合使用”优于“两者择一”
André J Scheen指出，SUSTAIN 8研究的结论仅仅是基于HbA1c和体重的差异，而临床中应对多种因素进行综合考虑。目前的研究结果和现有的建议指出，如存在共病如心力衰竭或肾病，应优先选择SGLT-2i而非GLP-1RA。不过，考虑到SUSTAIN 9研究结果体现出的索马鲁肽联合SGLT-2i带来的积极结果，因此对于伴有非常高心血管（和肾脏）疾病风险T2DM患者来说，我们可能更愿意推荐两类药物“联合使用”带来更多额外获益，而非“二者择一”。
医脉通编译整理自：André J Scheen.SGLT2 inhibitor or GLP-1 receptor agonist in type 2 diabetes? Lancet Diabetes Endocrinol .September 17, . /10.1016/S2213-8587(19)30310-9
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