作者姓名：余昕烊，漆洪波
作者单位：重庆医科大学附属第一医院
来源：中国实用妇科与产科杂志3月 第33卷 第3期
关键词：糖尿病；妊娠；死产
妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。研究报道1996年至，GDM和PGDM的发病率翻了一番，GDM从2.7%上升至5.6%，而PGDM从0.7%上升至1.5%［1］。而随着生活水平的提高及饮食结构的改变，有研究报道我国GDM发病率亦高达 18.9%［2］。与非糖尿病孕妇相比，妊娠糖尿病孕妇发生胎儿畸形、围产儿死亡、剖宫产、肩难产、早产、小于胎龄儿等发生风险远远高于前者［1，3］。规范化、专业化、多学科的血糖管理是降低妊娠糖尿病上述并发症发生率的关键。加拿大妇产科学会（SOGC）继2002年发布121号《妊娠合并糖尿病管理指南》之后，于7月在基础上进行第二次修订［4］，旨在审查相关诊断标准，并解决GDM和PGDM产科管理的相关问题。本文针对其要点进行解读。
1 GDM的筛查和诊断标准
全球多中心的前瞻性研究高血糖与妊娠不良结局（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）研究表明宫内高血糖与不良妊娠结局发生有关，但并没有确定不良围产结局风险阈值为基础的GDM诊断标准［5］。即使如此，基于HAPO研究结果的GDM的筛查和诊断方案已被广泛重视、接受和实施［6-7］。现阶段GDM筛查包括以下几种方法：（1）1 h 50 g葡萄糖负荷试验（或替代方法）。（2）基于高危因素的筛选试验。（3）“一步法”诊断性2 h 75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。（4）其他生化筛查试验：空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、糖化血红蛋白、随机血糖等。
目前对于GDM筛查标准之间的比较，尚缺乏大量的随机临床队列研究［7］。国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy study groups，IADPSG）基于HAPO研究结果发布GDM诊断标准和方法，即按照确诊为GDM的患者不良妊娠结局发生的风险至少为HAPO研究中处于平均血糖水平孕妇的1.75倍，确定所有既往无糖尿病病史的孕妇在妊娠24~28周行“一步法”75 g-OGTT，诊断标准为FBG≥5.1 mmol/L，1 h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L［8］。按照此标准，HAPO研究中GDM平均患病率为17%。此外，IADPSG建议舍弃1 h 50 g葡萄糖耐量试验［8］。
SOGC为了使产科和内分泌科专家达成共识于更新加拿大糖尿病协会（Canadian Diabetes Association，CDA）指南，指出需要因地制宜地采用HAPO研究结果制定GDM诊断方法和标准［9］。指南建议可采用“两步法”进行GDM筛查，即妊娠24~28周先行孕妇50 g葡萄糖负荷试验（50 g-GCT）初步筛查，若1 h 血糖≥7.8 mmol/L，则应再次空腹行2 h 75 g-OGTT筛查，诊断标准为FBG≥5.3 mmol/L，1 h 血糖≥10.6 mmol/L，2 h 血糖≥9.0 mmol/L，OGTT一项结果异常即诊断GDM。此外，CDA指南指出“一步法”的诊断方法同样可以接受，采用75 g-OGTT筛查，阈值为FBG≥5.1 mmol/L，1 h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L。而版美国糖尿病学会（ADA）指南中，虽然GDM的筛查程序与CDA指南类似，但是在“两步法”中第二步采用3 h 100 g-OGTT筛查方案［10］，与版美国妇产科学会（ACOG）指南相同。目前北美GDM筛查“两步法”和“一步法”均被认可，因为尚无证据比较两种方法结局的差异［9-10］。此外，世界卫生组织（WHO）和澳大利亚妊娠糖尿病协会采用IADPSG标准“一步法”，GDM发病率介于3.2%~16.1%之间［11-12］。
目前使用非空腹50 g-GCT试验筛查GDM是有争议的，争议主要聚焦在无法识别FBG水平、可重复性差、假阳性率高、可能延误GDM诊断、且灵敏度仅有76.6%等因素［13］。然而这项检查在北美广泛实行，并受到包括患者在内的广泛接受。如果没有数据显示“一步法”具有显著优势，SOGC决定推荐继续使用50 g-GCT对无高危因素的孕妇进行GDM筛查。
目前尚无基于50 g-GCT 1 h 血糖值诊断GDM的阈值标准，但该试验结果对GDM确诊试验确有指导意义，这是被学界公认的。队列研究显示，当50 g-GCT 1 h 血糖≥11.1 mmol/L时，孕妇剖宫产率（OR=4.18，95%CI：1.15~15.2）以及肩难产发生率（OR=15.14，95%CI：1.64~140）显著增加［14］。考虑到上述情况，CDA-SOGC 妊娠合并糖尿病联合委员会决定，若50 g-GCT 1 h 血糖≥11.1 mmol/L，就没有必要再行75 g-OGTT［14］。GDM筛查步骤与诊断标准见图1。
指南推荐和解读：
1.采用 版CDA指南对妊娠24~28周孕妇行“两步法”或“一步法”GDM筛查。（Ⅲ-B）
2.虽然“两步法”和“一步法”均可接受，但其诊断阈值不同可能会导致混乱，建议每个医疗中心始终采用一种方法进行筛查诊断，确保检验报告保持规范和一致。（Ⅲ-B）
当孕妇有典型临床症状，或存在以下高危因素如年龄＞35岁，肥胖（孕前BMI＞30），种族（土著、非洲、亚洲、拉美、南亚），糖尿病家族史，多囊卵巢综合征，黑棘皮病，使用糖皮质激素，既往GDM病史或巨大儿分娩史时，可在早孕期对孕妇行1 h 50 g-GCT或75 g-OGTT及早筛查，有利于及时发现非典型的2型糖尿病，并及早干预、控制血糖、改善母儿预后；若筛查结果为阴性，可在妊娠24~28周时重复诊断试验［4］。
减肥手术后妊娠已比较常见。既往有Roux-en-Y胃旁路手术史的孕妇行GDM诊断试验可增加GDM的诊断阳性率但并不影响妊娠结局，且试验中反应性高血糖的发生率达到了58%［15］。因此，需针对该类人群进行研究调查，以确定GDM筛查试验和诊断标准。目前对于GDM不同筛查阈值和标准之间的比较，尚缺乏大量的随机临床队列研究证实。故在此之前，为了检查碳水化合物摄入有无异常，糖化血红蛋白、FBG和1 h 餐后血糖检查亦为合理［4］。
指南推荐和解读：
3.当孕妇存在糖尿病高危因素时，应于早孕期进行GDM筛查；若结果阴性，可于妊娠24~28周再次筛查。若患者错过筛查时间或孕晚期有疑似GDM症状，则应行GDM筛查和诊断。（Ⅱ-2B）
2 GDM产前管理
GDM孕妇不仅使子痫前期、肩难产、剖宫产和大于胎龄儿（LGA）的发生率增高，而且增加了产妇远期患2型糖尿病的风险。治疗GDM、控制血糖水平可降低上述并发症患病风险。GDM产前管理和治疗的目的在于：（1）控制胎儿生长、预防巨大儿。（2）降低胎儿宫内死亡的风险。（3）降低子痫前期的风险。（4）降低剖宫产率。（5）降低新生儿并发症的风险，包括肩难产、产伤、以及新生儿低血糖［4］。
2.1 控制胎儿生长、预防巨大儿巨大儿并非完全是GDM导致的。然而妊娠期母体高血糖并发巨大儿的确与孕期血糖控制密切相关［5］。此外，胎儿超重又与部分围产期并发症相关，比如肩难产、产伤、围产儿死亡、以及剖宫产等［4］。Landon等［16］发现，轻度GDM经过血糖控制后可以明显减少围产不良结局，包括平均出生体重（3302 vs. 3408 g）、新生儿脂肪重量（427 vs. 464 g）、LGA发生率（7.1% vs. 14.5%）、巨大儿发生率（5.9% vs. 14.3%）、肩难产发生率（1.5% vs. 4.0%）、和剖宫产率（26.9 vs. 33.8%）等。此外，与常规产前保健相比较，GDM孕期控制血糖后亦可降低妊娠期高血压和子痫前期的患病率（8.6% vs. 13.6%；P=0.01）［16］。CDA指南建议GDM孕妇需自我监测血糖（self-monitored blood glucose，SMBG），并通过饮食和运动（非药物干预）将血糖控制在：空腹＜5.3 mmol/L；餐后1 h ＜7.8 mmol/L；或餐后2 h ＜6.7 mmol/L。若非药物干预1~2周后血糖控制失败，则应该采取药物治疗［4］。
控制血糖水平时也需警惕过度治疗及其并发症。小于胎龄儿（SGA）可能是GDM血糖过度控制的并发症，但亦或由其他GDM高危因素引起［17］。一项队列研究应用胰岛素对母体血糖进行控制同时超声监测胎儿腹围等指标发现，“严格”血糖控制方案［空腹自我监测血糖（SMBG）＜5.0 mmol/L以及餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L］与“宽松”血糖控制方案（空腹SMBG＜6.6 mmol/L以及餐后2 h 血糖＜11.1 mmol/L）相比，两种方案围产结局类似，并建议每3~4周监测胎儿腹围观察血糖控制情况［18］。当腹围较大时，应采取“严格”的血糖控制手段预防巨大儿；当腹围较小时，则应采取较“宽松”血糖控制方法预防SGA［18］。若怀疑胎儿SGA，需监测脐动脉和大脑中动脉超声多普勒血流以及胎盘功能，评估胎儿健康状况［19］。众所周知，血糖控制不佳或巨大儿常并发羊水过多，故羊水量的监测也可以成为另一项评估GDM孕妇血糖控制情况的手段［19］。
指南推荐和解读：
4.应对妊娠合并糖尿病孕妇进行多学科综合治疗，控制和维持血糖处于正常水平。（Ⅱ-2B）
2.2 降低胎儿宫内死亡风险 如何通过胎儿监测降低胎儿宫内死亡风险，目前仍众说纷纭！SOGC胎儿监测指南指出，妊娠期合并糖尿病以及胰岛素依赖型的GDM与围产儿发病率或死亡率密切相关，胎儿监测可能有利于缓解上述情况［20］。近期研究表明GDM饮食控制血糖也可能导致围产儿死亡率增高，尤其是妊娠38周之后，所以对于饮食控制血糖的GDM孕妇也应加强产前胎儿监测［21］。Landon等［22］曾经认为40周以前严格饮食控制血糖胎儿死亡风险较低，故质疑密切胎儿监测；相反，他们主张对采用胰岛素控制血糖的GDM患者从妊娠32周开始每2周进行1次胎儿健康状况评估。目前大多数已发表的指南建议，对于严格饮食控制的GDM患者应该从妊娠28周开始，每3~4周超声检查胎儿生长情况，并尽量控制在妊娠40周之前分娩［18，23］。ACOG指南建议，对于GDM血糖控制较差的孕妇来说，胎儿监测可能是有益的［24］。一项对2134例妊娠合并糖尿病病例回顾性研究报道，每周2次无应激试验和羊水指数评估预防死胎是有效的［25］。对于GDM胎儿生物物理评分目前尚缺乏大样本研究数据。
鉴于产前胎儿体重评估方法准确性较差，准确评估胎儿是否为巨大儿这一问题还尚待解决。早前证据显示，与自然临产相比，对可疑巨大儿引产并无益处［26］。然而近期Boulvain等［27］研究发现，与自然临产相比，对可疑巨大儿引产可降低肩难产和相关并发症的风险。引产并不增加剖宫产率反而提高阴道分娩可能性。目前仅有一项随机临床对照试验（RCTs）比较了选择性引产与期待治疗对GDM的影响［28］。研究发现，与选择性引产相比，妊娠38周后期待治疗并不能降低或增加剖宫产率；然而期待治疗组LGA发生率（23% vs.10%）和肩难产发生率（3% vs. 0）均增高［28］。
指南推荐和解读：
5.妊娠合并糖尿病孕妇应于28周开始进行连续胎儿生长评估，建议每3~4周评估母体血糖控制对胎儿生长速率和羊水量的影响。（Ⅱ-2B）
6.妊娠合并糖尿病孕妇应于36周起每周评估胎儿健康状况。方法包括无应激试验、羊水指数、胎儿生物物理评分或这些方法的任意组合。（Ⅲ-A）
7.若孕妇存在肥胖、血糖控制不佳，LGA，死产史，高血压，或者SGA等高危因素时，需更早和（或）更频繁地评估胎儿健康状况。当怀疑胎儿生长受限（FGR）时，需增加脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声监测。（Ⅱ-2A）
3 终止妊娠时间
对于妊娠合并糖尿病终止妊娠的时间目前还存在争议，有待进一步研究调查。有研究认为选择性引产而不是期待自然临产，是降低巨大儿发生率的有效手段，但病例数太少，不足以阐明引产或期待治疗对围产期死亡率造成的影响［29］。另有研究指出，考虑到妊娠39周后胎死宫内发生率超过了新生儿死亡率，故建议对胰岛素治疗的GDM孕妇可考虑在孕39周时引产终止妊娠［30］。一项回顾性研究显示，与普通孕妇人群相比，严格饮食控制的GDM孕妇在妊娠40周前引产可降低死产率（OR=0.5，95%CI： 0.4~0.7），故建议妊娠40周前引产终止妊娠［31］。一项RCTs研究对足月妊娠或过期妊娠选择性引产和期待治疗进行了比较发现，选择性引产时胎儿死亡率（RR=0.50，95%CI：0.25~0.99）及新生儿ICU入院率（RR=0.8，95%CI： 0.79~0.94）较低，而剖宫产率并未增加［32］，研究结果得到了其他研究的支持［33-34］。
指南推荐和解读：
8.对于妊娠合并糖尿病的孕妇，应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在妊娠38~40周选择性引产。（Ⅱ-2B）
4 GDM与糖皮质激素
孕妇有早产风险时，使用糖皮质激素促胎肺成熟已形成广泛共识。糖皮质激素有升高血糖的作用，可能会影响GDM的筛查与诊断。Fisher等［35］证实，48%的患者在使用倍他米松1周以后仍出现血糖筛查结果异常，故建议GDM筛查“一步法”更为实用。因此，建议在最后一剂倍他米松后进行2 h OGTT筛查的间隔时间应不少于7 d［35］。因酮症酸中毒是糖尿病孕妇和胎儿死亡的潜在危险因素，故建议对血糖控制不佳的孕妇使用倍他米松时应密切监测和控制血糖，尤其是用药后12 h 之内，以预防酮症酸中毒的发生［36］。妊娠34~36周早产孕妇使用倍他米松可以显著减低胎儿呼吸窘迫综合征的发生率［37］。需要注意的是，倍他米松的使用应仅限于孕晚期有早产风险的GDM孕妇，而PGDM糖皮质激素促胎肺成熟的使用，还需更多循证证据［4］。
此外，对于足月产前预防性糖皮质激素的使用目前还存在不同意见。有研究比较了产前预防性使用糖皮质激素与安慰剂或无治疗相对照，在妊娠37周以及之后剖宫产的孕妇预防性使用糖皮质激素可以明显降低新生儿因呼吸系统疾病的NICU入院率（OR=0.15，95%CI： 0.03~0.64），然而并没有发现糖皮质激素明显降低新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿湿肺、机械通气或NICU长时间住院等情况的发生风险［38］。鉴于糖皮质激素潜在副反应，不推荐妊娠37~39周对选择性剖宫产的GDM孕妇预防性使用糖皮质激素。
指南推荐和解读：
9.糖皮质激素应仅限于妊娠24~36周有早产和晚期早产风险等指征的GDM患者；使用后密切监测孕妇血糖。（Ⅰ-A）
10.使用糖皮质激素后，应至少间隔7 d后方能进行GDM筛查。（Ⅲ-B）
5 产后咨询
应鼓励孕妇分娩后立即母乳喂养以避免新生儿低血糖的发生；母乳喂养至少需坚持6个月以减少儿童肥胖和产妇高血糖的风险［39］。在产后筛查中，高达1/3的受试产妇会出现糖尿病或糖耐量受损，并且估计约有15%~50%的产妇远期会发展为2型糖尿病［10，24］。一项前瞻性观察性研究的最新数据表明，妊娠合并糖尿病产后哺乳强度越高、持续时间越长，产后2型糖尿病2年患病率则越低［40］。妊娠期糖尿病产后检查流程和标准见图2。
指南推荐和解读：
11.GDM产妇应于产后6周至产后6个月之间行75 g-OGTT，以检查是否患糖尿病前期和糖尿病。（Ⅱ-2A）
12.强烈推荐所有PGDM或GDM的孕妇分娩后母乳喂养。（Ⅱ-2A）
综上所述，母儿健康有相关的不良结局与高血糖和代谢异常密切相关，临床上应及时进行筛查和诊断妊娠合并糖尿病［41-42］。患有糖尿病的妇女应接受规范的产前检查和孕期保健，优化血糖控制，适当胎儿监护，控制并发症，适时产后随访是改善母儿结局的关键。
如果觉得《加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病 临床指南（）要点解读》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
