加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病临床指南（）要点解读

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。加拿大妇产科学会（SOGC）继2002年发布《妊娠合并糖尿病管理指南》之后，于7月在基础上进行第二次修订，旨在审查相关诊断标准，并解决GDM和PGDM产科管理的相关问题。本文针对其要点进行解读。

GDM的筛查和诊断标准

现阶段GDM筛查包括以下几种方法：（1）1h 50g葡萄糖负荷试验（或替代方法）。（2）基于高危因素的筛选试验。（3）“一步法”诊断性2h 75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。（4）其他生化筛查试验：空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白、随机血糖等。

国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）发布GDM诊断标准和方法，确定所有既往无糖尿病病史的孕妇在妊娠24~28周行“一步法”75 g-OGTT，诊断标准为FBG≥5.1 mmol/L，1 h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L。

加拿大糖尿病协会（CDA）指南制定了GDM诊断方法和标准。指南建议可采用“两步法”进行GDM筛查，即妊娠24~28周先行孕妇50g葡萄糖负荷试验（50 g-GCT）初步筛查，若1h 血糖≥7.8 mmol/L，则应再次空腹行2 h 75 g-OGTT筛查，诊断标准为FBG≥5.3 mmol/L，1 h 血糖≥10.6 mmol/L，2h 血糖≥9.0 mmol/L，OGTT一项结果异常即诊断GDM。此外，CDA指南指出“一步法”的诊断方法同样可以接受，采用75g-OGTT筛查，阈值为FBG≥5.1 mmol/L，1h 血糖≥10.0 mmol/L，2 h 血糖≥8.5 mmol/L。

目前尚无基于50g-GCT 1 h 血糖值诊断GDM的阈值标准，但该试验结果对GDM确诊试验确有指导意义，这是被学界公认的。CDA-SOGC 妊娠合并糖尿病联合委员会决定，若50 g-GCT 1 h 血糖≥11.1 mmol/L，就没有必要再行75 g-OGTT。GDM筛查步骤与诊断标准见下图。

指南推荐和解读

1. 采用 版CDA指南对妊娠24~28周孕妇行“两步法”或“一步法”GDM筛查。（Ⅲ-B）

2. 虽然“两步法”和“一步法”均可接受，但其诊断阈值不同可能会导致混乱，建议每个医疗中心始终采用一种方法进行筛查诊断，确保检验报告保持规范和一致。（Ⅲ-B）

当孕妇有典型临床症状，或存在以下高危因素如年龄＞35岁，肥胖（孕前BMI＞30），种族（土著、非洲、亚洲、拉美、南亚），糖尿病家族史，多囊卵巢综合征，黑棘皮病，使用糖皮质激素，既往GDM病史或巨大儿分娩史时，可在早孕期对孕妇行1 h 50 g-GCT或75 g-OGTT及早筛查，有利于及时发现非典型的2型糖尿病，并及早干预、控制血糖、改善母儿预后；若筛查结果为阴性，可在妊娠24~28周时重复诊断试验。

减肥手术后妊娠已比较常见。既往有Roux-en-Y胃旁路手术史的孕妇行GDM诊断试验可增加GDM的诊断阳性率但并不影响妊娠结局，且试验中反应性高血糖的发生率达到了58%。因此，需针对该类人群进行研究调查，以确定GDM筛查试验和诊断标准。

指南推荐和解读

3. 当孕妇存在糖尿病高危因素时，应于早孕期进行GDM筛查；若结果阴性，可于妊娠24~28周再次筛查。若患者错过筛查时间或孕晚期有疑似GDM症状，则应行GDM筛查和诊断。（Ⅱ-2B）

GDM产前管理

GDM孕妇不仅使子痫前期、肩难产、剖宫产和大于胎龄儿（LGA）的发生率增高，而且增加了产妇远期患2型糖尿病的风险。治疗GDM、控制血糖水平可降低上述并发症患病风险。GDM产前管理和治疗的目的在于：（1）控制胎儿生长、预防巨大儿。（2）降低胎儿宫内死亡的风险。（3）降低子痫前期的风险。（4）降低剖宫产率。（5）降低新生儿并发症的风险，包括肩难产、产伤、以及新生儿低血糖。

1.控制胎儿生长、预防巨大儿

巨大儿并非完全是GDM导致的。然而妊娠期母体高血糖并发巨大儿的确与孕期血糖控制密切相关。CDA指南建议GDM孕妇需自我监测血糖（SMBG），并通过饮食和运动（非药物干预）将血糖控制在：空腹＜5.3 mmol/L；餐后1 h ＜7.8 mmol/L；或餐后2 h ＜6.7 mmol/L。若非药物干预1~2周后血糖控制失败，则应该采取药物治疗。

控制血糖水平时也需警惕过度治疗及其并发症。小于胎龄儿（SGA）可能是GDM血糖过度控制的并发症，但亦或由其他GDM高危因素引起。

指南推荐和解读

4. 应对妊娠合并糖尿病孕妇进行多学科综合治疗，控制和维持血糖处于正常水平。（Ⅱ-2B）

2.降低胎儿宫内死亡风险

如何通过胎儿监测降低胎儿宫内死亡风险，目前仍众说纷纭！SOGC胎儿监测指南指出，妊娠期合并糖尿病以及胰岛素依赖型的GDM与围产儿发病率或死亡率密切相关，胎儿监测可能有利于缓解上述情况。ACOG指南建议，对于GDM血糖控制较差的孕妇来说，胎儿监测可能是有益的。

指南推荐和解读

5. 妊娠合并糖尿病孕妇应于28周开始进行连续胎儿生长评估，建议每3~4周评估母体血糖控制对胎儿生长速率和羊水量的影响。（Ⅱ-2B）

6. 妊娠合并糖尿病孕妇应于36周起每周评估胎儿健康状况。方法包括无应激试验、羊水指数、胎儿生物物理评分或这些方法的任意组合。（Ⅲ-A）

7. 若孕妇存在肥胖、血糖控制不佳，LGA，死产史，高血压，或者SGA等高危因素时，需更早和（或）更频繁地评估胎儿健康状况。当怀疑胎儿生长受限（FGR）时，需增加脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声监测。（Ⅱ-2A）

终止妊娠时间

对于妊娠合并糖尿病终止妊娠的时间目前还存在争议，有待进一步研究调查。有研究认为选择性引产而不是期待自然临产，是降低巨大儿发生率的有效手段，但病例数太少，不足以阐明引产或期待治疗对围产期死亡率造成的影响。另有研究指出，考虑到妊娠39周后胎死宫内发生率超过了新生儿死亡率，故建议对胰岛素治疗的GDM孕妇可考虑在孕39周时引产终止妊娠。

指南推荐和解读

8. 对于妊娠合并糖尿病的孕妇，应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在妊娠38~40周选择性引产。（Ⅱ-2B）

GDM与糖皮质激素

建议在最后一剂倍他米松后进行2 h OGTT筛查的间隔时间应不少于7 d。因酮症酸中毒是糖尿病孕妇和胎儿死亡的潜在危险因素，故建议对血糖控制不佳的孕妇使用倍他米松时应密切监测和控制血糖，尤其是用药后12 h 之内，以预防酮症酸中毒的发生。妊娠34~36周早产孕妇使用倍他米松可以显著减低胎儿呼吸窘迫综合征的发生率。

鉴于糖皮质激素潜在副反应，不推荐妊娠37~39周对选择性剖宫产的GDM孕妇预防性使用糖皮质激素。

指南推荐和解读

9. 糖皮质激素应仅限于妊娠24~36周有早产和晚期早产风险等指征的GDM患者；使用后密切监测孕妇血糖。（Ⅰ-A）

10. 使用糖皮质激素后，应至少间隔7 d后方能进行GDM筛查。（Ⅲ-B）

产后咨询

应鼓励孕妇分娩后立即母乳喂养以避免新生儿低血糖的发生；母乳喂养至少需坚持6个月以减少儿童肥胖和产妇高血糖的风险。在产后筛查中，高达1/3的受试产妇会出现糖尿病或糖耐量受损，并且估计约有15%~50%的产妇远期会发展为2型糖尿病。妊娠期糖尿病产后检查流程和标准见图2。

指南推荐和解读

11. GDM产妇应于产后6周至产后6个月之间行75 g-OGTT，以检查是否患糖尿病前期和糖尿病。（Ⅱ-2A）

12. 强烈推荐所有PGDM或GDM的孕妇分娩后母乳喂养。（Ⅱ-2A）

综上所述，母儿健康有相关的不良结局与高血糖和代谢异常密切相关，临床上应及时进行筛查和诊断妊娠合并糖尿病。患有糖尿病的妇女应接受规范的产前检查和孕期保健，优化血糖控制，适当胎儿监护，控制并发症，适时产后随访是改善母儿结局的关键。

来源：MediEndo周讯

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