作者：田凯旋 李天友 朱立超 张敏刚 王延宙
基金项目：国家自然科学基金(编号：81501844)；山东省自然科学基金(编号：BSYY009)
作者单位：山东大学附属省立医院小儿骨科（山东省济南市，250021）
通信作者：李天友，Email：tianyouli1983@
摘要▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼
目的提出坐骨重叠征（ischium overlap sign,IOS）的概念，并分析其与发育性髋关节脱位（developmental dysplasia of the hip,DDH）手术后再脱位的关系。方法回顾性分析9月至5月山东大学附属省立医院治疗的88例（105髋）DDH患儿病例资料，其中男童16例、女童72例；平均年龄12（5~24）个月，平均随访时间34（15~59）个月；双侧17例，左侧63髋，右侧42髋；1髋为髋臼发育不良，11髋半脱位，93髋全脱位。术中行髋关节造影检查，按照Bowen标准选择闭合或切开复位石膏固定术。IOS是指在人类位髋关节造影平片上股骨头软骨内缘与坐骨外缘的重叠关系，二者重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度。将93髋全脱位按照IOS分度进行分组，比较组间再脱位发生率。结果1髋髋臼发育不良和11髋半脱位者IOS均为Ⅰ度。93髋全脱位中IOS Ⅰ度14髋， Ⅱ度39髋，此两组均行闭合复位石膏固定，无再脱位病例；Ⅲ度40髋中，闭合复位石膏固定17髋，6髋再脱位；切开复位石膏固定23髋，1髋再脱位。本研究发现Ⅲ度组的再脱位发生率（7/40，17.5%）高于其他两组（P＝0.006）。IOS为Ⅲ度的40髋中，闭合复位的再脱位发生率（6/17，35.3%）高于切开复位（1/23，4.4%），差异有统计学意义（χ2=4.518，P＝0.034）。结论IOS与DDH术后再脱位有一定的关系，IOS为Ⅲ度的髋关节如行闭合复位，再脱位的风险较高。
▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲
发育性髋关节脱位(developmental dysplasia of the hip,DDH)是儿童骨科常见的下肢骨关节畸形，治疗的关键是早期诊断并且获得满意复位。对于6~24个月的DDH患儿，麻醉下闭合复位石膏固定术是目前公认的首选方案，但是术中闭合复位质量的评价标准尚不统一，常用的方法有临床查体、安全区测定、关节造影、术中磁共振等。
关节造影评估闭合复位已被小儿骨科医师广泛应用，但可行闭合复位的造影标准尚存在较多争议。临床常用的是Bowen标准，然而满足该标准闭合复位的髋关节仍可能发生再脱位。为进一步提高闭合复位成功率，本研究回顾性分析了88例DDH患儿的术中髋关节造影X线平片，发现在人类位髋关节造影X线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘重叠的程度不同，故将二者的关系分为3度，重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度，而7髋术后再脱位患儿均为Ⅲ度。所以，本文提出“坐骨重叠征（ischium overlap sign,IOS）”的概念，并回顾性研究IOS与DDH术后再脱位的关系，现报道如下。
材料与方法
一、临床资料
回顾性分析9月至5月山东大学附属省立医院治疗的97例DDH患儿，其中88例资料完整。88例中男童16例，女童72例，平均年龄12（5~24）个月，平均随访时间34（15~59）个月；双侧17例，左右两侧分别计算，共计105髋，左侧63髋，右侧42髋。按照“三线一点”法进行分型，1髋为髋臼发育不良，11髋半脱位，93髋全脱位（Ⅰ度72髋，Ⅱ度21髋）。23髋曾行吊带/支具治疗，其余82髋为初次治疗。
患儿入院后完善相关术前准备，气管插管全麻下尝试闭合复位，保持髋关节屈曲100°~110°、外展50°~60°，行关节造影术。常规消毒铺巾，髋关节内侧入路进针，关节腔内注射用生理盐水1∶1稀释的泛影葡胺1.0 mL，适度活动髋关节使其充分显影。根据Bowen关节造影标准选择闭合或切开复位人类位石膏固定术，即满足以下条件：①复位后股骨近端干骺端低于H线；②软骨股骨头水平半径的2/3位于Perkin线内；③股骨头复位后位于盂唇外缘以下时采用闭合复位，否则采用切开复位。
闭合复位者直接行人类位石膏固定。切开复位者采用SP入路，切断髂腰肌腱、清理增厚的圆韧带、髋臼纤维脂肪组织，切断横韧带，复位股骨头，紧缩关节囊，逐层缝合，然后再行人类位石膏固定。
二、术后处理及分组
IOS是指在人类位髋关节造影X线平片上，股骨头软骨内缘与坐骨外缘的重叠关系，二者重叠为Ⅰ度，相接为Ⅱ度，分离为Ⅲ度（图1）。
术后患儿定期随访，重点记录再脱位的病例。回顾性分析术中髋关节造影平片，按照IOS将105髋进行分度，并将93髋全脱位患儿分为Ⅰ度（n=14）、Ⅱ度（n=39）、Ⅲ度（n=40）3组，比较组间术后再脱位发生率（组内再脱位髋数/组内总髋数）的差异，在此基础上进一步分析再脱位与性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗、“三线一点”分型等影响因素的关系。
三、统计学处理
应用SPSS 21.0统计软件进行数据整理与分析。对于不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗和“三线一点”分型等计数资料采用n（%）表示，两组间比较采用Pearson χ2检验或者Fisher确切概率法。对于不同复位方式再脱位率的比较采用Pearson χ2检验。以α=0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
1例髋臼发育不良（1髋）和11例半脱位（11髋）患儿的IOS均为Ⅰ度。
93髋全脱位中，IOS Ⅰ度14髋、Ⅱ度39髋，此两组均行闭合复位石膏固定术，无再脱位病例；IOS Ⅲ度40髋，该组中17髋行闭合复位石膏固定术，6髋再脱位；其余23髋行切开复位石膏固定术，1髋再脱位；共7髋发生再脱位。典型病例详见图2、图3。
93髋全脱位术后再脱位的相关因素分析详见表1。不同性别、侧别、复位方式、家族史、既往治疗及“三线一点”分型的髋关节再脱位发生率无统计学差异（P＞0.05）。而针对IOS分度，Ⅲ度组再脱位发生率为17.5%，高于Ⅰ、Ⅱ度两组，且差异有统计学意义（P＝0.006），见表1。
IOS为Ⅲ度的40髋中，闭合复位的再脱位发生率（6/17，35.3%）高于切开复位者（1/23，4.4%），差异有统计学意义（χ2=4.518，P＝0.034），见表2。
讨论
2岁以下DDH的首选治疗方案是闭合复位人类位石膏固定术，对预防术后再脱位和股骨头缺血性坏死，获取满意的复位质量有重要意义。但是，评估闭合复位质量的方法和标准尚不统一，评估方法有临床查体、安全区测定、关节造影、核磁共振等。
Severin于1941年提出采用术中关节造影评估复位质量，现已被广泛应用。目前，常采用Bowen标准和内侧造影池（medial dye pool,MDP）来评价关节造影。Bowen标准已在方法中详细描述。Drummond等报道正常髋关节中MDP＜2 mm。Lonnerholm认为MDP＜4 mm属于稳定性复位。Race认为MDP处于2~7 mm，无软组织嵌入，不需要极度体位维持属于可接受的复位标准。但是，术中准确测量MDP较为困难，测量结果容易受体位、透视角度、造影剂量及X线图像放大率等多种因素的影响，误差较大。因此，已有学者提出新的评价标准，比如贾国强等提出术中造影“安全带征”可作为2岁以内DDH患儿的闭合复位指标。
本组105髋治疗过程中均行关节造影，并采用Bowen标准选择复位方式，93髋全脱位中有7髋发生再脱位。回顾性分析术中髋关节造影片发现，正常髋关节的股骨头软骨内缘应与坐骨外缘相重叠。本研究中髋臼发育不良和半脱位患儿的IOS均为Ⅰ度，可以间接证实该观点。对于全脱位的髋关节，IOS可以分为重叠、相接、分离3种情况，7髋术后再脱位者均为Ⅲ度，进一步分析表明IOS与DDH术后再脱位有关。
关于IOS为Ⅲ度的髋关节如何选择复位方式，本组IOS为Ⅲ度的40髋中再脱位发生率为17.5%，其中闭合复位的再脱位发生率高达35.29%，切开复位占4.35%，差异有统计学意义。该结果表明IOS为Ⅲ度时，应谨慎选择闭合复位。另外，7髋再脱位中有4髋既往曾行保守治疗，虽然没有发现再脱位与既往治疗有关，但本研究认为对于IOS为Ⅲ度且有既往治疗的髋关节，建议行切开复位。
IOS所代表的是髋关节复位后的内侧间隙，与MDP不同，属于定性指标，不受造影图像放大倍数的影响。结合本组不同病理类型DDH的IOS分度情况，可认为：Ⅰ度为同心圆复位，Ⅱ度和Ⅲ度为非同心圆复位。从预防再脱位的角度来看，Ⅰ度和Ⅱ度的髋关节能够采用闭合复位，Ⅲ度的髋关节应谨慎选择闭合复位。
本组有1例15月龄患儿采用切开复位石膏固定术，IOS为Ⅲ度，术后也发生了再脱位。回顾手术记录发现，该患儿髋臼发育差，切开复位后仍不稳定，股骨头外上方覆盖不足，因此单纯石膏固定没能维持复位。对于这类患儿，术中需根据髋臼形态决定是否行骨盆截骨，以改善股骨头覆盖，增加髋关节稳定性。这一特殊病例表明，DDH术后再脱位的影响因素很复杂，难以用单一指标将再脱位发生率降低至零，临床中应结合多种标准进行综合评估，选择最佳治疗方案。
本研究存在以下不足之处：①作为回顾性研究，本文虽能说明IOS与DDH再脱位有关，但是未能证明二者存在因果关系。Ⅲ度IOS是否一定会引起再脱位还需前瞻性研究来证实。②切开复位的病例，因术中切开关节囊，影响造影效果，未再次造影观察IOS的改善情况。
综上所述，IOS与DDH术后再脱位有一定关系，IOS为Ⅲ度的髋关节如行闭合复位，再脱位的风险较高。IOS属于定性指标，与其他造影标准相比，有易于判定的优势，便于临床推广应用。临床实际操作中，可结合其他标准综合判定，以提高DDH复位成功的概率，降低术后再脱位的发生率。
全文刊登于第19卷第2期166-170页
引文格式
田凯旋,李天友,朱立超,等.坐骨重叠征与发育性髋关节脱位手术后再脱位的相关性分析［J］.临床小儿外科杂志，，19（2）:161-165.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353..02.014.
Tian KX,Li TY,Zhu LC,et al.Correlation between ischium overlap sign and postoperative redislocation of developmental dysplasia of the hip［J］.J Clin Ped Sur,,19(2):161-165.DOI:10.3969/j.issn.1671-6353..02.014.
全文二维码
开放科学码
如果觉得《论著/坐骨重叠征与发育性髋关节脱位手术后再脱位的相关性分析》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
