指南怎么说？什么药物最有效？
整理 | 寿司
来源| 医学界心血管频道
5月27日下午，第11届东方心脏病学会议上，重庆医科大学附属永川医院李芝峰教授为各位专家同道带来了《糖尿病患者的血脂管理》的演讲，以下是小编整理的重要内容。
一
血脂在糖尿病中的意义
1. 糖尿病患者近年来心血管疾病风险增加2-4倍
无心梗病史的糖尿病患者，与无糖尿病但有心梗病史的患者，具有同样高的心梗风险。
图1. 7年致死性或非致死性心梗发生率
2.心血管死亡危险性高
胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者。
图2. 每1万人/年的心血管死亡率对比
3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是糖尿病最重要的冠心病危险因素
UKPDS研究发现，LDL-C每升高1mmol/L，冠心病危险上升57%。研究数据显示，降低LDL-C对减少糖尿病患者的冠心病风险十分必要，而血糖控制对于减少微血管并发症的危险也很重要。
二
糖尿病降脂治疗，指南怎么说？
1. AACE/ACE指南
对心血管病进行了新的风险分类，追加了“极度高危”患者，定义为：除有明确的动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD），还伴有一下任何一种临床情况：
① 在LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）时，仍存在包括不稳定性心绞痛在内的进展性疾病；
② 伴有2型糖尿病、慢性肾病（CKD）3或4期或杂合子家族性高胆固醇血症；
③ 伴有早发心血管疾病（男性＜55岁，女性＜65岁）。
指南推荐，这一“极度高危”人群应将其LDL-C降低至55mg/dL以下（＜1.8mmol/L）。
除此之外，还要对糖尿病患者进行总体风险评估：
① 识别危险因素，实现个体化和最优化的血脂治疗(A级；BEL1)；
② 基于流行病学研究，患2型糖尿病(T2DM)的个体应被认为具有ACSVD(动脉粥样硬化性心血管病)的高、非常高或极高风险(B级；BEL3)；
③基于流行病学和前瞻性队列研究，1型糖尿病(T1DM)患病时间>或伴有2项或以上主要CV危险因素(如白蛋白尿，CKD 3或4期，诊断后强化降糖>5年)，糖化血红蛋白(A1C)升高>10.4％或伴代谢综合征的胰岛素抵抗，应被认为与T2DM的风险相当(B级；BEL2)。
治疗方面，指南首选他汀治疗，肯定了他汀治疗给糖尿病患者带来的获益。
1.根据发病率和死亡率结局试验的结果，推荐他汀作为实现LDL-C目标的主要药物(A级；BEL1)；
2.对于临床决策而言，强化他汀治疗相关的血糖水平轻度升高和/或新发T2DM风险增加，并未超过他汀治疗降低ASCVD风险的获益(A级，BEL 1)；
3.对高风险和非常高风险的个体，可以考虑使用他汀进一步降低LDL-C以减少ASCVD事件(A级，BEL1)；
4.对患有冠脉、颈动脉和外周血管疾病或糖尿病，且有≥1个额外危险因素的非常高风险的个体，应使用他汀治疗以达到LDL-C
5.对极高风险个体，应使用他汀治疗以达到LDL-C
2. ADA指南
指南高级别推荐，对所有年龄段，确诊患有ASCVD的糖尿病的患者，应将高强度的他汀药物治疗纳入生活方式干预中。
3. 糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南
表1. 糖尿病患者血脂异常的治疗建议
三
他汀可有效降低糖尿病患者ASCVD风险
1. 他汀或可增加新发糖尿病
美国FDA、欧洲药品管理局、中国CFDA在左右都发布了修订他汀类药品说明书的通知，要求上市的他汀类说明书需加入可能引起血糖升高的相关信息。
其实他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9∶1，他汀类药物对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病风险。
使用标准剂量他汀不仅有效降低心脑血管事件，同时安全性和耐受性良好；大剂量他汀轻度增加新发糖尿病风险，但无论是绝对风险还是与他汀减少主要心脑血管事件相比，该风险的实际危害都很低。
但由于在老年人群中他汀增加新发糖尿病的风险比在年轻人群中高，特别是使用对血糖代谢可能有潜在影响的高剂量或强效他汀类药物时，需要注意监测血糖变化。
2. 多项研究证实他汀在糖尿病患者中的作用
表2. 他汀在糖尿病患者中疗效的研究列表
总 结
1. LDL-C是糖尿病重要的CVD危险因素；
2. 糖尿病患者首选他汀进行ASCVD风险干预，并依据危险分层，严格控制目标值。
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