日期：-08-15 来源：全国名老中医陈学忠传承工作室 作者：全国名老中医陈学忠传承工作室
陈学忠老师运用
防己黄芪汤合四神煎治疗痹症验案
佘滟1陈学忠2
1．眉山市彭山区中医医院，四川眉山620680；2.四川省第二中医医院，四川 成都610031）
作者简介：佘滟，女，眉山市彭山区中医医院，副主任医师,全国名老中医陈学忠传承工作室彭山班学员，381385665@。
通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师，E-mail：sccd865@。
摘要：陈学忠老师善用经方治疗疑难病，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方、时方均灵活应用，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。以防己黄芪汤合四神煎治疗痹症一例，效如桴鼓。
关键词：防己黄芪汤四神煎 陈学忠
陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，中医造诣深厚，临床中善于把握病机，经方、时方均灵活应用，且在疑难病例的治疗中颇有造诣。现举陈老运用防己黄芪汤合四神煎治疗痹症一则，见陈老疑难病治疗造诣之一斑。
案例：余先生，男，86岁，7月5日“因反复上肢关节红肿热痛伴发热约45天”求治。
先生5月中下旬在省图书馆讲学，自觉辛劳并受凉，次晨起床时感右上肢肘、腕、肩关节红肿热痛，右肩部僵硬，上肢活动困难，伴发热，体温38℃左右，至成都市某三甲综合医院就诊，检查示肺部感染，收入呼吸科住院，诊断为:1、肺部感染；2、低蛋白血症；3、蜂窝组织炎；4、骨质疏松等……。经呼吸科抗感染对症治疗数天，右上肢关节红肿热痛无明显改善，医院高度重视，请血管外科、皮肤科、风湿免疫科会诊，查抗O、类风湿因子等均无阳性发现。会诊未明确诊断，建议结合物理治疗、予以解热止痛药对症处理，共治疗10余日，先生右上肢关节肿痛消失出院。出院不到一周，一日忽觉右上肢腕、肘、肩关节红肿热痛，右肩僵痛活动不利，伴发热，体温38℃左右，与初发病时症状相似，再次到该医院住院，予以输液、物理治疗、解热止痛药对症处理等治疗十余日，红肿疼痛终消，于6月28日再次出院。回家约四五天后，一日晨起，发现右上肢再次出现肘、腕、肩关节红肿热痛，肩部僵痛，先生坚决不去医院住院，自行在家服用布洛芬止痛，病延2日，先生神萎、纳差，痛甚不眠、家属无路可寻，遂请陈老出诊，救先生于病重。
刻诊：消瘦、神萎、面色晄白，汗多，右肘、腕、肩关节红肿灼热，诉关节痛甚，右上肢活动不利，不能上举，因疼痛致眠差，纳差不欲食。舌质淡红偏暗苔薄黄微腻，脉细弱。
诊断：痹症
辨证：风寒湿闭郁，郁而发热
治则：急则治其标，热则清之、郁则通之、虚则补之
治法：清热凉血、益气通络、散寒通络
方剂：防己黄芪汤合四神煎加减内服
黄芪80g汉防己30g忍冬藤30g金银花30g
川牛膝30g石斛30g远志30g鸡血藤40g
牡丹皮20g桑枝30g桂枝15g
3剂，水煎服，一日一剂。
同时予以生大黄30g芒硝30g打粉调水外敷关节红肿热痛处。
7月11日先生二诊。
先生服药第二天，疼痛即见明显好转，服完3剂中药后，疼痛大减，仅感微痛，食欲好转，睡眠尚可，自行照方继服中药3剂，关节红肿热痛消失，神佳、纳可、眠可。上方中去掉桑枝、牡丹皮、金银花、桂枝、汉防己，加山药健脾益气固本，药如下：
黄芪80g忍冬藤30g川牛膝30g石斛30g
远志20g鸡血藤30g山药40g
5剂，水煎服，一日一剂。
二周后随访，诸症全消，症状无反复。
讨论：痹证，是因风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅的病证。主要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等。临床上具有渐进性或反复发作的特点。包括现代风湿热、类风湿关节炎、骨性关节炎等疾病。该病案在综合医院住院，各方检查后西医均不能明确诊断，只得勉强诊之为蜂窝组织炎，然该病案以多关节游走红肿热痛为表现，确应属中医痹症范畴。
防己黄芪汤以黄芪、防己、白术，甘草、生姜、大枣六味药组成，出自《金匮要略》，原文有三：1、《金匮要略·痉湿暍病篇第二十二条》“风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。” ；2、《金匮要略·水气病篇第十四条》：“风水脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛者加芍药。”3、《金匮要略·水气病篇·附方》：《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。”主治风水或风湿，汗出恶风，身重，小便不利，舌淡苔白，脉浮。关于本方的剂量，日本医家丹波元简认为《金匮要略》上的（防己一两、甘草半两（炒）、白术七钱半 、黄芪一两一分（去芦））用量是后人改动，而《千金方》所载却是原方。当为：防己四两、甘草一两、白术三两、黄芪五两、生姜三两、大枣十二枚。因此，本方单独应用时可用大剂量，加味或合方时，可用小剂量。
四神煎出自《验方新编》原著清·鲍相璈，主治：鹤膝风，原书载“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以四神煎恒效。”组方为生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两，功效：扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。方中药虽仅五味，但组方严谨，照顾全面，堪称药简量大，功专效宏。黄芪一药重用，味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气乃血帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，真乃补而不滞，清而不寒，大汗而不虚，堪称为妙方也。
该案患者高龄，年老体弱，外受暑湿与空调风寒之气交替侵袭，内因讲座耗伤气血，内气亏虚，风夹寒热之气闭郁于表，故见起病迅速，且风性善变，病位游走不定。住院输液治疗月余，消炎之品性多寒凉，热邪暂清，红肿暂退，然正气未扶，风邪未去，寒邪未消，郁再化热，故见症状反复，且寒凉伤脾，正气亏耗日盛，患者出现神萎、纳差。首选防己黄芪汤扶正益气祛湿，只取黄芪、防己重用，去掉原方中白术、草、姜、枣，盖因气当急固，脾虚不可速补，且陈老认为白术甘苦温，有耗气伤阴之嫌。合用四神煎全方，方中金银花和忍冬藤同用，意为《本经》金银花入药原为全草入药，清热解毒之效更宏。关节红肿较盛，加入牡丹皮清热凉血，鸡血藤、桑枝、桂枝温经通络。同时“急则治其标”，予以大黄芒硝外敷于局部活血化瘀，清热解毒、利湿消肿。初诊辨证精当，用药即见明显好转，不仅自觉疼痛大减，且关节红肿症状也基本全消。二诊时去掉防己、金银花、牡丹皮、桑枝、桂枝等治标之品，仅予以四神煎加鸡血藤活血通络，重用山药平补脾肾，充分体现了陈老治病顾护正气，中病即止的思想。
患者反复在三甲综合医院住院，不仅耗费财力，更耗费心力，患者已感治疗无望。陈老以深厚的中医功底，再现中医之神奇疗效，也激励我辈当努力传承，将祖国医学发扬光大，造福更多大众。
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