「糖尿病肾病」的综合防治 赵利婷 山西省中西医结合医院内分泌二科

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「糖尿病肾病」的综合防治

李先生，68岁，退休，有糖尿病病史，他深知血糖控制差对身体的影响很大，所以对自己的病非常重视，平素经常学习糖尿病知识，自己在生活上，用药上都很注意，经常在家自测空腹血糖6.5mmol/l左右，餐后血糖9.3mmol/l左右。

但是李先生最近发现腰困、夜尿增多、泡沫尿。后来我科完善相关检查后诊断为“糖尿病肾病Ⅳ期”。

为此，李先生深感疑惑：为什么平素血糖控制好，怎么还会出现糖尿病肾病呢？

后来经过医生详细检查后发现原来李先生血压也高，行动态血压监测：平均血压为156/102mmHg，但是因为平素无头晕、头疼病史，李先生也未监测过血压，因此不知道自己有高血压病，只知道去年住院时候血压正常。

为什么李先生这么注意还会出现糖尿病肾病呢？

其实他的糖尿病肾病可能与血压高有一定的关系，如果早点重视，能把血压控制在标准范围，也许会延缓肾病的发生。

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因，如果不积极预防及治疗，后期可能会出现肾功能不全、尿毒症等，需要透析或肾移植治疗，给患者造成极大的经济负担。

但是临床上很多糖尿病患者常常因为不重视危险因素（高血糖、高血压、血脂紊乱、高蛋白饮食等），慢慢发展为糖尿病肾脏病变、肾功能衰竭、尿毒症等。

因此，糖尿病患者可以通过降低危险因素来预防或延缓糖尿病肾病的发生。

（1）血糖达标

良好的血糖控制是预防糖尿病肾病的基础。血糖控制达标可改善肾脏血流动力学，可以延缓微量蛋白尿的出现，减少已有微量白蛋白尿转变为大量蛋白尿，临床研究发现血糖控制达标可以使1型糖尿病肾病的发生率减少1/2， 2型糖尿病肾病的发生率降低1/3。

但血糖控制要遵循个体化的原则，血糖控制的目标应为：空腹血糖小于7mmol/L，餐后2小时血糖小于10mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)不超过7％。

对于有严重心脑血管并发症、年纪大于70岁的老人等，空腹血糖小于8-9mmol/L，餐后2小时血糖小于10-12mmol/L，HbAlc控制可适当放宽标准，以不超过8％为宜。

降糖方案可考虑应用新型降糖药物，SGLT-2抑制剂和或GLP-1激动剂，除降糖作用外，对肾脏有保护作用，可延缓糖尿病肾病进展。

（2）血压达标

糖尿病患者往往会合并高血压，而高血压又会加速糖尿病肾病的发展，严格控制血压可以减少白蛋白排泄，延缓肾功能恶化。

糖尿病患者血压控制比普通人更严格，对普通糖尿病患者，血压建议控制在 130/80mmHg以下；对有微量白蛋白尿的糖尿病肾病患者，血压建议控制在120/80 mmHg以下。

在降压药物上，我们首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（即：普利类，如依那普利、雷米普利等）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（即：沙坦类，如坎地沙坦、奥美沙坦等），可降低降低肾小球高灌注、高滤过，减少尿蛋白的漏出。

（3）血脂达标

血脂代谢障碍，促进肾小球、肾毛细血管内膜增厚硬化变性，使其丧失正常功能。

血脂控制目标是：总胆固醇（TC）＜4.5mmol/L，低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）＜2.5mmol/L（注：若合并动脉粥样硬化性心血管疾病者，则应控制在1.8 mmol/L以下），高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）＞1.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5mmol/L，其中以降低总胆固醇及低密度脂蛋白-胆固醇最重要。

所以在饮食上，要少吃富含胆固醇及饱和脂肪酸的食物（如蛋黄、动物脂肪等）。

在药物选择上，若以胆固醇增高为主，首选他汀类药物（如阿托伐他汀、普伐他汀等）；若以甘油三酯增高为主，首选贝特类药物（如苯扎贝特、非诺贝特等）。

（4）生活方式干预

坚持糖尿病饮食，低盐低脂饮食，健康饮食所推荐的一日食盐量不超过6g，更严格一些不超过5g。

糖尿病合并肾病时候应该低蛋白饮食，大量蛋白质的摄入会加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，导致肾功能的进一步损害。

可以选择一些优质蛋白饮食，优质蛋白从高到低依次为奶、蛋、鱼、禽、瘦肉等。

当出现肾功能不全时应该摄取低蛋白饮食，蛋白质的摄入量应该按照0.6-0.8克/千克标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例，使其按占蛋白总量的1/2以上。

如：体重为60kg的患者，每日膳食总蛋白为：60x0.6=36g~60x0.8=48g，以优质蛋白应占24g以上。

戒烟戒酒，吸烟产生有毒、有害的物质会引起肾小球动脉痉挛，还可能损害肾小球毛细血管内皮，组织缺血、缺氧加速肾功能下降。

（5）定期检查

糖尿病肾病早期好多都没有特殊临床症状，仅仅表现为微量蛋白尿，因此通过定期进行相关检查，可早期发现糖尿病肾病。

检查项目如下：

1）病程大于5年的1型糖尿病以及所有初诊的2型糖尿病患者要每年筛查一次尿白蛋白/肌酐比值（ACR），即我院化验的尿微量白蛋白三项。

2)正常人尿白蛋白与肌酐比值<30mg/g。糖尿病患者在3-6个月重复检查尿白蛋白肌酐比值，3次中有2次≥30mg/g,而且排除影响因素（包括感染、发热、心力衰竭、显着高血糖、显着高血压等）所致者可诊断白蛋白尿（糖尿病肾病）。

3）所有成年糖尿病患者不管尿白蛋白/肌酐比值如何，每年需要至少检查一次血清肌酐，并用血肌酐估算肾小球滤过率（肾小球滤过率：是指单位时间内双肾生产滤液的量，是测定肾功能的一个指标，比较客观）

4）肾小球滤过率（GFR）的降低会导致胱抑素 C 浓度的升高，因此胱抑素 C (Cys-C)可以作为一个较为理想的内源性测定肾小球滤过功能的物质，对于早期检测到糖尿病肾病具有重要临床价值。

为了糖友的健康，请糖友们早期筛查，及时预防，延缓糖尿病肾病的发展。

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