最近接诊了一位来自怀化市鹤城区的糖尿病患者，李某某，因肢体疼痛3个月入院，糖尿病病史，使用胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳。
近3个月来出现四肢疼痛、麻木，为烧灼样疼痛，在院外诊断为：“椎间盘突出”，经治疗无好转，疼痛逐渐加剧，不能耐受，严重影响睡眠及日常生活。
入院后检查空腹血糖为10mmo/L, 糖化血红蛋白8.5%, 四肢神经肌电图检查提示周围神经病病变（DPN）。很明显患者肢体疼痛不是颈椎间盘突出，而是糖尿病周围神经病所致。
什么是糖尿病神经病变？
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一， 病变可累及中枢神经及周围神经，以糖尿病周围神经病变多见。
糖尿病周围神经病病变是指：在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和（或）体征，其中远端对称性多发性神经病变是最常见的DPN类型。
2型糖尿病患者发生神经病变时的平均病程为6年左右，且患病率高达50%。我国糖尿病患者数量约1.14亿，因此糖尿病周围神经病变患者是个极其庞大的人群。
糖尿病周围神经病变是对糖尿病患者健康威胁最大的并发症之一。我们应当积极预防，早筛查、早诊断、早治疗，以延缓并发症的发展，改善患者的生活质量。
引起糖尿病神经病变的原因
糖尿病周围神经病变的发生与糖尿病病程、血糖控制、血管病变、代谢异常等因素相关。长期的高血糖引起机体代谢异常，最终导致神经组织结构异常，引起神经病变。
糖尿病神经病变的临床表现
1.早期糖尿病周围神经病变：起病隐匿， 有高达50%的患者无明显症状，必须依靠筛查来诊断。
2.远端对称性多发性神经病变：最常见，表现为对称性神经病变，分布呈现手套或者袜套式分布，下肢较上肢严重，先表现为感觉异常，可伴有痛觉过敏、疼痛，后期感觉丧失，也可出现行走不稳。
3.近端运动神经病变：一侧下肢近端严重疼痛为多见，可与双侧远端运动神经同时受累，伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。
4.单神经病变：以上睑下垂最常见，其次为面瘫、眼球固定、面部疼痛及听力损害。
5.自主神经病变：可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。
如何早发现、早诊断DPN
1.糖尿病DPN的筛查：2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年，至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变，做到早发现。
2.糖尿病DPN的筛查方法：有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。最常用的方法为用128 Hz音叉评估震动觉（大纤维功能）以及10 g尼龙丝评估压力觉。
3.糖尿病DPN的诊断：糖尿病病患者有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常，即可诊断为糖尿病周围神经病变。
糖尿病患者无临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等），5 项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任 2 项异常，可以诊断为糖尿病周围神经病变。
如根据以上检查仍不能确诊，可以做神经肌电图检查。
如何防治糖尿病周围神经病变？
1.良好的代谢控制，包括血糖、血压、血脂管理等是预防糖尿病神经病变发生的重要措施，尤其是血糖控制至关重要。定期进行神经病变的筛查及评估，重视足部护理对于预防糖尿病神经病变也很重要。
2.针对病因治疗:（1）血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。没有良好的血糖控制，糖尿病DPN预防无从谈起。（2）神经修复：常用药物有甲钴胺、神经生长因子等。
3.针对神经病变的发病机制治疗：（1）抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经 Na + -K + -ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药物为硫辛酸。（2）改善微循环：周围神经血流减少是导致DPN发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善DPN的临床症状。常用药物为前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。
4.改善代谢紊乱：通过抑制醛糖还原酶、糖基化产物等发挥作用。常用药物为醛糖还原酶抑制剂，如依帕司他。
5.疼痛管理：（1）抗惊厥药：包括普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平等。普瑞巴林可以作为初始治疗药物，改善症状。（2）抗忧郁药物：包括度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等。度洛西汀可以作为疼痛的初始治疗药物。（3）阿片类药物（曲马多和羟考酮）和辣椒素等。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物曲马多不推荐作为治疗DPN疼痛的首选药物 。
患者李某某诊断为周围神经病病变（DPN），与患者长期血糖控制欠佳有关，同时患者生活方式也不好，长期饮酒与抽烟，没有坚持饮食控制与适当运动，更没有进行糖尿病并发症的筛查，较早的发生了糖尿病周围神经病变。
患者入院后予强化控制血糖，同时予营养神经、改善微循环、抗氧化应激、改善代谢紊乱等治疗，患者麻木、疼痛症状缓解不是很明显，最后抗疼痛治疗，予加巴喷丁口服，同时予阿米替林抗忧郁治疗，患者症状好转出院。
严重的糖尿病周围神经病变往往伴随有严重的疼痛、麻木、感觉异常等症状，治疗效果往往欠佳，患者生活质量下降，对糖尿病患者的健康危害很大。
因此，糖尿病患者必须重视，坚持血糖等代谢指标持久达标，对周围神经病病变（DPN）等并发症早筛查、早诊断、早治疗，免受疼痛之苦，享受高品质生活。
作者：梅高财 主任医师
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