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活血化瘀法治疗冠心病在中医界已成为共识，但目前尚无运用通腑益气化瘀法开通冠状动脉管腔狭窄的报道。孙学全教授在临床工作中发现，大部分冠心病患者有大便不通畅的症状，故提出以通腑益气化瘀法治疗冠心病。文章列举孙教授应用该法开通狭窄冠状动脉验案三则，对临床治疗冠状动脉狭窄具有启发意义。［摘要］孙学全教授根据冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者大便不通畅的临床表现，提出腑实气虚脉瘀是冠心病的重要病机，临床应用通腑益气化瘀法治疗有腑实症状的冠心病患者，具有开通冠状动脉狭窄的作用。列举孙老师以通腑益气化瘀法成功开通狭窄冠状动脉验案三则，说明临床根据冠心病患者大便情况及时调整治疗方案可获得较好的治疗效果。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化或冠状动脉痉挛导致冠状动脉血管管腔狭窄甚至闭塞，以致该血管供血区域的心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。近年来，冠心病的发病率及病死率呈逐年上升趋势。冠脉支架介入治疗可以解除狭窄、开通闭塞血管，使血管通畅，瘀阻得到一定程度的改善，然而该法具有局限性，有很多病例不适合支架介入手术，且支架介入手术后再狭窄的发病率较高，有一定风险，也存在并发症及后遗症。孙学全教授是全国五百位名老中医之一，全国名老中医药专家学术经验指导老师，山东省首批师承指导老师。从事临床工作60余年，对心血管疾病的病因病机及诊疗方法有独到见解和丰富经验。笔者有幸随师出诊，见证老师采用通腑益气化瘀法开通冠状动脉狭窄，取得显着疗效，现将成功验案介绍如下。
1 病案举例
案1孙某，男，44岁，12月3日初诊。患者因劳累后胸痛1 d来诊，嘱舌下含化硝酸甘油片，胸痛缓解。既往血糖、血脂、血压正常，无烟酒嗜好，劳累后偶发头痛，患者父母均患冠心病，有遗传因素，平素经商，费心劳神，加之饮食不规律，时有经济纠纷，心理压力较大。症见：时胸痛，无心慌、胸闷、气短，乏力，无口干、口渴，纳眠可，小便正常，大便黏腻不通畅、每日3次。耳诊：冠心沟形成。舌下瘀络明显，舌体胖，苔厚，脉弦滑。在山东中医药大学附属日照市中医医院（我院）行冠状动脉计算机体层摄影血管造影（CTA），结果示：左冠状动脉前降支近段见钙化影，管腔狭窄，最窄处狭窄率约70%。四诊合参，中医诊断：胸痹、湿秘，腑实气虚血瘀证。西医诊断：冠心病。治宜通腑益气化瘀汤加减。处方：当归30 g，草决明30g，火麻仁15g，瓜蒌20g，生黄芪50g，绞股蓝30g，金银花30g，玄参30g，川芎15g，三七粉6g（冲服），水蛭6g（后下），葛根50g，姜黄20g，郁金15g，黄精20g，地龙15g，薤白20g，炙甘草10g。10剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次服。患者服药后心绞痛一直未发作，效不更方，继续原方治疗。7月25日，在我院复查冠状动脉CTA，结果示：左冠状动脉前降支近段见钙化影及低密度斑块影，局部管腔狭窄，最窄处狭窄率约35%。8月21日二诊：胸痛未发作，大便黏腻不通畅，舌下瘀络略减轻。原方生黄芪加量至60g，火麻仁加量至20g，瓜蒌加量至30g，去郁金、黄精，加丹参30g、降香10g（后下）、生白术30g、石斛30g、虎杖20g。9月21日三诊：舌下瘀络、大便黏腻较前减轻，腰痛。三七粉加量至9g，水蛭加量至12g，生白术加量至35g，加杜仲15g。11月7日四诊：患者胸痛未发作，口干、大便黏腻不通等症状均显着减轻。上方去杜仲，生白术加量至50g，加麦冬30g、山药30g。12月8日五诊：患者胸痛未发作，大便通畅，舌下瘀络，舌体胖，苔厚，脉弦滑。去生白术、瓜蒌，加炒白术30g、炒薏苡仁30g、荷叶10g。2月19日六诊：患者胸痛未发作，腹胀，舌体胖，苔厚，脉弦滑。加莱菔子30g，青皮、陈皮各10g，茯苓15g，厚朴20g。月2月21日患者在我院再次复查冠状动脉CTA，结果示：左冠状动脉前降支近段管壁可见条形钙化斑块，狭窄管腔完全开通。
按：患者为中年男性，劳累后胸痛1d，既往血糖、血脂、血压正常，无烟酒嗜好，但父母均患冠心病，有遗传因素，易患此疾。饮食不规律，脾胃易伤，常高脂摄入则脾胃虚弱，痰湿易生，湿邪黏腻，故成湿秘腑实；平素经商，费心劳神，时有经济纠纷，心理压力较大，劳则伤气，心气虚运血无力，则血脉瘀阻，瘀血内生。此例患者治疗以疏肝健脾通腑为主，孙老师采用自拟方通腑益气化瘀汤加减。方中黄芪补益脾肺心之气，使气旺血行。《医学衷中参西录》谓黄芪：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”绞股蓝即《本草纲目》所载“乌蔹莓”，有清热解毒、止咳化痰、补气生津、健脾安神之效，抗血栓、降血糖、增强免疫力等作用显着，与黄芪共为君药。当归、草决明、火麻仁、瓜蒌为孙老师常用的通腑药物，也是治疗心脑血管病的特色用药，为臣药。通腑药物一般用量较大，旨在通过通腑达到活血化瘀、醒神、止痛、化痰、通便等多种疗效。佐以地龙、水蛭、三七、川芎。地龙善化瘀通络，水蛭善破血逐瘀，《本草纲目》曰：“咸走血，苦胜血。水蛭之咸苦，以除蓄血。”两药相配，相须相使，具有活血破瘀、消肿散结、搜风通络作用。《医学衷中参西录》谓三七化腐生新，具有止血而不留瘀的特点。川芎行气活血化瘀。金银花、玄参、炙甘草、当归有活血通脉之功。葛根能升阳生津，药理研究表明，葛根总黄酮、葛根素和大豆苷元能扩张冠状动脉。姜黄具有破血通经、行气止痛的功效。现代研究显示，姜黄中主要含有姜黄素类和挥发油等成分，具有抗炎、保肝、抗氧化、降血脂等作用。郁金凉血止血、行气止痛、利胆退黄、清心解郁，现代研究发现，郁金不仅可以促进胆汁分泌，有助于肝脏损伤的恢复，还有抗血脂、抗辐射、抗肿瘤等功效。黄精补气养阴、健脾、润肺、益肾，药理研究表明，黄精具有抗疲劳、降血脂、延缓抗衰老等功效。薤白能通阳散结、行气止痛。诸药配伍，益气补虚，使气行血有力，血行络通，无留滞之患，则疼痛自止。患者二诊时仍有气阴两虚、血瘀、排便不畅表现，故加大健脾益气、滋阴润燥、化瘀通腑药物的用量。三诊时病久瘀甚，故在原方基础上增加化瘀药量。因湿邪黏腻，缠绵难消，故加山药、炒薏苡仁、荷叶健脾益气祛湿。辨证治疗1年余，患者左冠状动脉狭窄完全开通，疗效显着。
案2 李某，女，47岁，5月10日初诊。患者因阵发性心慌1个月来诊，既往血糖、血脂、血压正常，进入更年期后情绪波动大，伴有心慌、烘热汗出等症状，曾在其他医院服中药治疗无效，故求诊于孙老师。刻下症见：心慌，无胸闷、气短，乏力，口干，口渴，胃痛，胃酸不多，纳眠可，小便正常，大便干结、2～3日1次。耳诊：冠心沟形成。舌下瘀络，舌黯，苔厚腻，脉沉细无力。5月9日在我院行冠状动脉CTA，结果示：左冠状动脉前降支近段狭窄率为50%～70%；胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，胃多发息肉。四诊合参，中医诊断：胸痹、燥秘，腑实气虚血瘀证；西医诊断：冠心病，动脉硬化症，慢性浅表性胃炎。治宜通腑益气化瘀汤加减。处方：当归30g，火麻仁15g，瓜蒌20g，生黄芪60g，绞股蓝30g，金银花20g，玄参30g，川芎10g，赤芍10g，丹参30g，降香10g（后下），麦冬20g，北沙参20g，生地黄15g，地龙10g，水蛭6g（后下），制何首乌10g，三七粉6g（冲服），蒲公英30g，薤白20g。10剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次服。5月17日二诊：心慌减轻不明显，仍口干、口渴、大便干结，原方北沙参加量至25g，火麻仁加量至18g，水蛭加量至9g，地龙加量至12g，加鸡血藤20g。7月14日三诊：无心慌、乏力，口干、口渴、胃痛等症状均显着减轻，大便通畅，舌下瘀络减轻，舌稍黯，苔淡黄，脉沉细，上方加红景天15g。9月11日复查冠状动脉CTA：左右冠状动脉无狭窄及阻塞病变。诸症消失。按：患者为中年女性，阵发性心慌1个月，伴胃痛、大便干结。患者处于更年期，情绪波动，肝气不舒，肝郁乘脾，脾失健运，运化失司，痰湿内生，湿郁化热，而成腑实；脾失健运，气血生化无源，则气虚运血无力，血行瘀滞，而成气虚血瘀。治疗以疏肝育阴通腑为主，采用自拟方通腑益气化瘀汤加减，方中黄芪补益脾肺心之气，绞股蓝有补气生津、健脾安神之效，二者故共为君药。当归、火麻仁、瓜蒌为常用通腑药，共为本方臣药。佐以地龙、水蛭、三七、川芎、赤芍、丹参、降香行气通络、活血化瘀。金银花、玄参、当归有活血通脉之功。麦冬、北沙参、生地黄能滋阴润燥。制何首乌有养血滋阴、乌须发、祛风、解毒等功效，药理研究发现，其具有抗动脉硬化、保护心肌等作用。蒲公英清热解毒、消痈散结、利尿通淋，药理实验证明，其具有抑菌、抗肿瘤、抗炎、利尿、抗血栓、降血糖、降血脂、保肝利胆、健胃等作用。薤白通阳散结、行气止痛，为治胸痹之要药。二诊时患者心慌减轻不明显，仍有口干、口渴、大便干结症状，故原方北沙参、火麻仁、水蛭、地龙加量，并加用能活血补血的鸡血藤。三诊时加红景天，红景天有清热解毒、活血化瘀之功，药理研究发现，红景天具有抗缺氧、抗疲劳等作用。方药得法，治之得当，故4个月后患者冠状动脉狭窄开通。
案3 孙某，男，72岁，4月5日初诊。患者双下肢痛麻伴间歇性跛行半年余，既往有原发性高血压、高脂血症病史，冠心病病史7年，嗜好烟酒40余年，每日吸烟2包。平时口服厄贝沙坦片、阿司匹林肠溶片，病情控制欠佳，症状逐渐加重。刻下症见：双下肢痛麻伴间歇性跛行，最远行走100m左右，心慌，胸闷，气短，乏力，头晕，口干，口渴，纳眠可，小便正常，大便干结、日1次。耳诊：冠心沟形成。舌下瘀络明显，舌黯，苔黄厚，脉沉细无力。11月8日在某三甲医院行双下肢CTA，结果显示：双下肢动脉硬化并多发局限性狭窄、管壁多发钙化及非钙化斑块形成，左腘动脉管腔狭窄率约90%。中医诊断：胸痹、燥秘，腑实气虚血瘀证；西医诊断：冠心病，动脉硬化症，原发性高血压，高脂血症。治宜通腑益气化瘀汤加减。处方：当归30g，草决明20g，火麻仁15g，瓜蒌20g，生黄芪80g，绞股蓝30g，金银花30g，玄参30g，川芎10g，赤芍10g，三七粉6g（冲服），降香10g（后下），葛根50g，桑叶10g，荷叶10g，地龙15g，水蛭9g（后下），毛冬青30g，麦冬20g，生地黄15g，牛膝15g，僵蚕10g。10剂，日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次服。4月26日二诊：心慌、胸闷、气短减轻，仍有口干、口渴，原方麦冬加量至25g，加西洋参12g。5月18日血脂检测结果：总胆固醇6.24mmol/L，脂蛋白（a）558.52mg/L。6月8日在我院行冠状动脉CTA，结果示：左冠状动脉开口管壁增厚，管腔狭窄率约70%；右冠状动脉主干近段管壁增厚，管腔狭窄率约50%；多处管壁见钙化斑块。期间病情稳定，效不更方，继续原方服用。6月30日复诊：心慌、胸闷、气短、乏力、头晕、口干、口渴减轻，间歇性跛行亦减轻，能行走300m，纳眠可，小便正常，大便通畅，舌下瘀络减轻，舌黯，苔淡黄，脉沉细。上方葛根加至55g，水蛭加至12g，牛膝加至25g，另加姜黄20g。8月28日复查血脂：脂蛋白（a）696mg/L。继续按前方加减治疗至10月13日，在我院行双下肢和冠状动脉CTA，结果示：左腘动脉管腔狭窄率由90%下降为70%；左冠状动脉开口管壁增厚，管腔狭窄率则由70%下降为50%；右冠状动脉主干近段管壁增厚，原来狭窄率50%的管腔完全开通。患者后因自觉症状明显减轻，自主停药，至今病情稳定。
按：患者为老年男性，双下肢痛麻伴间歇性跛行半年余，有原发性高血压、高脂血症病史，冠心病病史7年。嗜烟40余年，每日吸烟2包，研究发现，吸烟有损伤内皮功能和诱发血管痉挛、破坏体内凝血和纤溶系统平衡、促进脂代谢异常等不良作用。患者年老体虚，气血两亏，气虚则大肠传送无力，血虚则津液不能滋润大肠，而致燥秘腑实；心气虚则运血无力，血虚则血脉瘀阻，故成气虚血瘀。治疗以补中益气通腑为主，孙老师采用自拟方通腑益气化瘀汤加减，方中黄芪补益脾肺心之气，绞股蓝清热解毒、补气生津、健脾安神，共为君药。当归、草决明、火麻仁、瓜蒌为常用通腑药，共为本方臣药。佐以地龙、水蛭、川芎、赤芍、三七、降香行气通络、活血化瘀。金银花、玄参、当归有活血通脉之功。麦冬、生地黄滋阴润燥。葛根升阳生津。桑叶清肺润燥、清肝明目，有抗凝、降血压、降血脂、抗衰老等功效。荷叶活血化瘀、凉血止血、消风祛湿，具有降血脂、降糖、抗氧化等作用，在心脑血管疾病防治中具有明显优势。毛冬青活血通脉、消肿止痛、清热解毒，毛冬青根浸膏抗心肌缺血，毛冬青制剂或黄酮苷均能引起血压明显下降，降压作用缓慢而持久，并有舒张血管、解除血管痉挛、抗血栓等作用。牛膝补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血下行。僵蚕善祛风定惊、化痰散结，有抗凝、抗惊厥、降糖、降脂等作用。复诊时患者还有间歇性跛行，故加姜黄，取其破血通经、行气止痛功效。孙老师辨证施治，遣方用药合理，治疗半年后，患者右冠状动脉狭窄完全开通，左冠状动脉、左腘动脉狭窄明显改善。2 讨论
十年来，孙老师运用冠状动脉CTA等检查技术系统观察了部分冠心病患者中药治疗前后的冠状动脉狭窄变化情况，发现通腑益气化瘀法对不同性别、不同年龄及不同病因病机的冠状动脉狭窄患者均有显着疗效。如上述案1患者左冠状动脉前降支近段管腔狭窄率约70%，案2患者左冠状动脉前降支近段狭窄率50%～70%，经中药通腑益气化瘀治疗后，狭窄的冠状动脉管腔均全部开通。案3高龄患者有冠心病病史7年，原发性高血压、高脂血症病史，吸烟史40余年，长期西药治疗无效。经6个月的中药治疗，左腘动脉管腔狭窄率由90%下降为70%，左冠状动脉管腔狭窄率由70%下降为50%，右冠状动脉由管腔狭窄率50%至完全开通。
活血化瘀法治疗冠心病在中医界已成为共识，该法广泛应用于临床，取得了一定疗效，但目前尚无运用通腑益气化瘀法开通冠状动脉管腔狭窄的报道。孙老师在临床工作中发现，大部分冠心病患者都有大便不通畅的症状。在随机调查统计的106例冠心病患者中，便秘患者占68%。事实证明冠心病的发病与肠道的功能及大便状况高度相关，因此，孙老师认为通调腑部气机和通调大便对冠心病的治疗具有重要意义。通腑益气化瘀法是孙老师在临床实践基础上总结出来的治疗冠状动脉狭窄的方法，临床实践证明该法切中冠状动脉狭窄病因病机复杂多变的病理特点，故可获得开通狭窄冠状动脉的独特疗效。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》第2期责任编辑：毛逸斐
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