编辑 | 谷林审核 | 于小勇
疼痛是终末期肾病患者最常见的并发症之一，其发病率高达50%，但截至目前，仍无精确有效的止疼疗法，相关的研究也较少。本文就常用抗神经痛药物及该类人群使用时注意事项进行简要汇总。
加巴喷丁/普瑞巴林
机制：作用于电压门控钙离子通道或 P/Q 型高电压激活钙离子通道的a2-d 亚基，抑制钙离子内流，减少兴奋性神经递质的释放。
代谢：不经过肝脏代谢，主要在尿液中以原形消除。
ESRD用药：需要调整剂量。推荐的ESRD剂量加巴喷丁是300毫克/日，普瑞巴林是75毫克/日。HD可去除约35%的加巴喷丁和50% - 60%的普瑞巴林，通常推荐在HD后使用补充剂量。此外，在ESRD患者中，肌阵挛是最常见的副作用，停药后症状消失。对最大推荐肾脏加巴喷丁剂量没有反应的患者科考虑普瑞巴林（加巴喷丁生物利用度随剂量增加而降低。普瑞巴林有线性吸收，对受体的结合亲和力比加巴喷丁高6倍）。
卡马西平
机制：抑制电压门控钠通道，抑制细胞兴奋性，也可能增强GABA的突触传递功能。
代谢：主要经肝脏代谢。
ESRD用药:不需要调整剂量，因为只有1%的药物以原形从尿液中排出。但由于其刺激抗利尿激素释放和加强水分在远端肾小管重吸收，可能增加口渴和水潴留，加重患者的液体超载。
丙戊酸钠
机制：抑制电压门控钠通道和增加GABA水平。
代谢：大部分由肝脏代谢。
ESRD用药：不需要调整剂量，HD能去除15%-22%的丙戊酸。丙戊酸与蛋白质高度结合(90%)，ESRD患者蛋白结合降低可能增加游离蛋白水平，从而增加毒性风险。因此，ESRD患者的血清药物监测可能存在误导。应密切监测患者的不良反应和并发症。
托吡酯
机制：抑制电压门控钠通道。
代谢：70%以原形经尿液排泄。
ESRD用药：肌酐清除率小于70 mL/min，建议剂量减半，对于ESRD没有具体的建议。HD可以清除50%托吡酯，建议HD疗程后补充50%每日剂量。最常见的副作用包括感觉异常、体重减轻、味觉异常、嗜睡、精神运动迟缓、记忆障碍和注意力难以集中。青光眼患者应避免使用托吡酯。
曲马多
机制：与阿片受体有很弱的亲和力。通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用。
代谢：在肝内代谢，活性代谢物邻二甲基曲马多(M1)为有效成分，24小时内80%以原形和代谢物从尿中排泄。
ESRD用药：曲马多不是理想的选择。透析期间只有7%的曲马多被清除。另外，同时使用曲马多和其他5 -羟色胺能药物时，可能会显着增加该类药物的副反应发作风险。
他培多
机制：与阿片受体的亲和力强于曲马多。通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取。
代谢：在肝内代谢，但不同于曲马多，没有中间活性代谢物。
ESRD用药：代谢不同于曲马多且缺乏5 -羟色胺能活性，不过在透析方面的研究有限，有研究认为可以经透析清除，可能用于ESRD患者，但还需要进一步的研究。
美沙酮
机制：阿片类受体激动剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、天冬氨酸拮抗剂和kappa拮抗剂，通过这四种机制来治疗慢性疼痛。
代谢：经肝脏代谢，通过胆道粪便途径排泄。
ESRD用药：无需调整剂量，不容易被透析清除，美沙酮被广泛推荐用于ESRD。不同患者中半衰期差异较大，可以显着延长QTc的间隔时间，增加间断扭转室速和猝死的风险。在开始治疗前应做基线心电图，并在整个治疗过程中进行监测，建议避免同时使用QTc延长药物。
参考文献
[1] Mena Raouf , Jeffrey Bettinger, Erica W Wegrzyn, Roy O Mathew, Jeffrey J Fudin. Pharmacotherapeutic Management of Neuropathic Pain in End-Stage Renal Disease. Kidney Dis (Basel). May;6(3):157-167. doi: 10.1159/000504299. Epub Jan 20.
[2] Beth Han, Wilson M Compton. Prescription Opioids for Pain Management in Patients on Dialysis. J Am Soc Nephrol. Dec;28(12):3432-3434. doi: 10.1681/ASN.091041. Epub Nov 6.
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