文·顾生旺 蒋兆荣 刘欢 姬腾飞（东部战区总医院淮安医疗区）
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的长期性与病毒变异耐药增加、患者治疗依从性下降密切相关。临床常见不少患者私自盲目停药,寻求乙肝秘方，害怕复查；错误认为“只要没有什么不好的感觉，不会出大问题”，导致停药后病情加重者屡见不鲜，已经成为临床常见问题。
首先，必须明确对有潜在失代偿肝硬化或治疗前已经有失代偿肝硬化患者，停用抗病毒药可导致暴发性肝坏死、肝功能衰竭，出现生命危险。特别提醒病人关注药品说明书，临床医生护士要重视对患者的健康教育，提高其治疗、检查与保养的依从性。让病人明白“只要有乙肝肝硬化，就必须终身服用抗乙肝病毒药”。
其次，不能将停药肝炎不复发，作为追求乙肝临床治愈的目标。有患者先用恩替卡韦治疗,HBeAg反弹后,换替比夫定治疗,患者认为多次肝功与HBV DNA正常,自行停药10.5月,出现中度停药后肝炎，病毒学与生化学同时轻中度反弹，尤其HBsAg与HbeAg超高水平反弹，说明长期控制病毒正常对乙肝临床治愈的极端重要；停药导致肝炎复发且HbsAg从停药前296IU/mL上升到26490IU/mL，HbeAg从停药前1.7CI上升到6762.5CI，给医患一种前功尽弃、一停（抗病毒药）回到解放前的失落感。
第三，停药后肝炎及时恢复抗病毒治疗联合干扰素，可能实现临床快速治愈。有患者重新恢复替比夫定治疗近一年,HBV DNA与肝功恢复且持续保持正常,HbsAg再次快速降低到339.51IU/mL，HbeAg降低到3.1CI后又反弹到313.7CI,可能与发生停药后肝炎，同时激发机体免疫功能明显增强有关；经良好的医患沟通，为防止替比夫定耐药且考虑替比夫定不宜与干扰素联合应用，故果断改恩替卡韦联合聚乙二醇干扰素α－2a针，180µg，皮下注射，1针/周，治疗三个月就实现HbsAg转阴，HbsAb转阳（218mIU/mL）,HbeAg转阴,前后总共16支聚乙二醇干扰素，停干扰素后2月HbsAb＞1280mIU/mL，停干扰素3年多随访，HbsAg仍小于0.05IU/mL，HbsAb＞1065.4mIU/mL,圆满实现稳定的年轻人难治性乙肝停药复发后的临床治愈。
总结经验如下：①HBsAg与HBeAg存在频发反弹现象与平台效应，乙肝抗病毒治疗尽可能选一线药物如恩替卡韦或替诺福韦酯,替比夫定不宜在非生育期间长期服用,防止耐药变异。一旦出现反弹与平台效应，要及时医患沟通，寻找可能原因，调整治疗方案。②对停药后肝炎,尤其HBsAg与HbeAg出现超高反弹,肝功能明显异常但病毒反弹不明显者,应该积极联合抗病毒治疗，而不是消极的单纯服用抗病毒与保肝降酶药。③无论对普通慢性乙型肝炎还是停药后乙型肝炎，联合恩替卡韦或替诺福韦酯与聚乙二醇干扰素α治疗是目前实现乙肝临床治愈的最佳途径。④乙、丙型肝炎只是大部分肝癌的致病原因之一，没有乙、丙型肝炎，照样可以得肝癌，所以HbsAg、HBeAg与HBV DNA转阴且出现乙肝表面抗体后,年轻人应该定期检查肝功及乙肝血清标志物、HBV DNA和肝胆脾B超，中年人尤其有肝硬化或/和肝癌家族史者，还要定期检查AFP、CA199和肝脏彩超、肝弹性测定等，且随着年龄增加，缩短检查间隔时间，防止肝硬化和肝癌的延误诊断。
对部分难治性乙肝，是否可以采取停药－复发－再治疗的策略，有待进一步循证医学证据。唐红教授在最近一期珠峰大讲堂，明确提出核苷停药后肝炎，可考虑长效干扰素治疗的策略；高志良教授建议对长效干扰素治疗过程中，HBsAg与HBeAg持续不下降阶段，也可以先停干扰素一段时间，再行干扰素治疗，有可能取得更好效果，值得临床进一步探索研究。
来源：肝博士杂志
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