左手伤寒右手温病5天前
（一）心衰的病机证候
心衰患者多属久病体衰，多见肾阳不足，肾藏精，主水，为先天之本，肾阴肾阳为五脏阴阳的根本。肾阳不足，则不能温煦周身之阳，导致心阳不振，温煦推动功能失职，造成水液上泛、血行迟缓、日久发病。故其病机以虚为本，虚实夹杂，互为因果，证候多见阳虚水泛。另需指出，心衰的临床表现不一，亦可表现为气阴两虚、水热互结、阴阳两虚等不同的证候，如周仲瑛教授认为：“本病发病机理始多因心气虚弱、气不运血，心阴亏耗，阴虚血涩，表现为气阴两虚，心营失畅，进而气虚阳衰或阴损及阳，而改为阴阳两虚，心脉瘀滞，成为心衰的病理基础。”
邓铁涛教授认为：“心气虚是心衰最基本的病机，在所有患者中都有不同程度的存在，乃心衰之共性。若进一步发展，则有由气损及阴或气损及阳的两种可能，临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候”。
（二）心衰的治疗心得
1.治疗水肿重气化
全小林教授认为心衰水肿的治疗关键在气化。气化不能须振奋心脾肾阳，气化
不利须寻根源，故当利水祛浊通窍。详析之：水为阴邪，水肿既成，则遏伤阳气，阻遇阳气运行，遵前贤“大气一转，其气乃散”“阳光一照，阴霾四散”“温药和之”是标本兼治之法，治本用于振奋人体脏腑功能阳气，使新饮不再产生，治标用于通行水道、通利小便，祛除既停饮邪。标本兼治使旧饮既去，新饮不生，从而消除水肿。经云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”“病痰饮者，当以温药和之………苓桂术甘汤主之”。全小林教授常用大剂苓桂配伍，茯苓为主药，其味甘淡、性平，归心脾肾经，功用健脾渗湿，如《本经》载：“主胸胁逆气……咳逆……利小便。”凡痰湿水饮之症必用茯苓；桂枝味辛甘、性温，归心肺膀胱经，为助阳化气、温通经脉的常用药。《本经疏证》载：“日和营、日通阳、日利水、日下气、日行水、日补中”。桂枝与茯苓合用，茯苓健脾、桂枝通阳，如此脾肾气充，蒸腾运化得力，水饮自除，诸恙无。吴鞠通云：“通阳不在温而在利小便”，实则温通阳气、通利小便二者相辅相成、不可或缺。下焦气化不行，需加强气化力量，在利水的同时健脾温肾，其理同滋肾通关丸之组方，知母、黄柏苦寒之药清下焦湿热的同时用肉桂加强下焦气化力量，可更好地通利小便，故其可“治一切阳不化阴，阴气发腾之症，无不立应”。
2.善用大剂量附子与他药相伍
附子临床适应证非常广泛，其味大辛、性大热，功用回阳救逆，补火助阳，散寒止痛，全小林教授治心衰善斟酌病情使用大剂量附子与他药相伍。《景岳全书》中谓：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中四维…人参、熟地，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”用之可拯人于危。人参、黄芪皆为补气之妙品，但对病久之人，仅凭参芪之力尚且不足，必须借助附子以行参芪之力，故用附子配人参，将相相和，刚柔互济，走守相辅，不可或缺。盖补后天之气无如人参，补先天之气无如附子，二药相须，则能瞬息化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，使患者心衰重症化险为夷，病入坦途；附子配大黄，药性尤为刚猛强悍，虽一热一寒，却同走不守，寒热并用，有攻补兼施之效。大黄为降浊要药，有祛浊通腑之力，唯其性寒凉，久服必伐肾阳，附子辛热，功能温散寒浊，而开闭结，并能制大黄寒性而存其走泄之性，二味同用可温散寒浊、苦辛通降，性味功用虽相反可促使相成而收功。另有附子配桂枝，桂枝辛、甘、温，温通经脉，通阳化气，能化阴寒，四肢有寒疾，非此不能达，附子配之，取桂枝附子汤之意，用于通阳止痛。诚如《医学正传》云：附子“能引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血药人血分，以滋养不足之真阴；引发散药开陵理，以驱逐在表之风寒：引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”全小林教授善用之，并强调先煎久煎以减其毒性，一般9-15g先煎2小时，15~30g先煎4小时，30g以上先煎6小时，以人口无麻味为度，然后人他药常规煎煮。经其临床反复验证，用此药活循序渐进，逐步加大药量，剂量
大，药专力宏才足以克敌制胜。
典型案例：真武汤治疗难治性心衰
蔡某，女，44岁。3月3日初诊。
患者3月3日就诊时见：购闷喘愁，心慌气短，不能平卧，眠差，不易入睡，双下肢水肿、疼痛，腹部振水声明显，双目失明，大便干排便困难，小便量少，舌淡有齿痕苦水滑、舌下络脉瘀滞、脉结代、沉略滑。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗诸症无缓解，血压：135/80mmHg，实验室检查：血糖(空腹)5.3mmol/L，血糖（餐后2小时)6.7mmol/L，三酰甘油2.51mmol/L，胆固醇6.86mml/L，尿常规：PRO
（+++），B超示：左室松弛功能降低，二尖瓣轻度反流。既往史：糖尿病、糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风。
【诊断】水肿。
【辨证】肾阳衰微，水气内停。
【治法】温肾健脾、通阳利水。
【处方】真武汤加减。
【方药】附片30g（先煎4小时），干姜30g，茯苓150g，炒白术60g，桂枝30g，肉次蓉60g，酒大黄15g（单包），丹参30g，急煎1剂，嘱分4次服用。次日气短明显好转，遂予原方再进14剂，日1剂分2次服。
3月18日再诊时已能平卧，胸闷、喘憋减轻约50%，腹胀振水声消失。症见：全身乏力，双下肢肿，食欲不振，舌淡苔腻，舌下瘀滞，脉沉细数。血压：140/90mmHg。上方附子增至60g，加入葶苈子30g，怀山药60g，芡实30g，水蛭粉6g(分冲），患者遵医嘱服用14剂效显，病情转入佳境。
注本文摘自仝小林《经典名方实践录》略有删减
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