左手伤寒右手温病5天前
(一)心衰的病机证候
心衰患者多属久病体衰,多见肾阳不足,肾藏精,主水,为先天之本,肾阴肾阳为五脏阴阳的根本。肾阳不足,则不能温煦周身之阳,导致心阳不振,温煦推动功能失职,造成水液上泛、血行迟缓、日久发病。故其病机以虚为本,虚实夹杂,互为因果,证候多见阳虚水泛。另需指出,心衰的临床表现不一,亦可表现为气阴两虚、水热互结、阴阳两虚等不同的证候,如周仲瑛教授认为:“本病发病机理始多因心气虚弱、气不运血,心阴亏耗,阴虚血涩,表现为气阴两虚,心营失畅,进而气虚阳衰或阴损及阳,而改为阴阳两虚,心脉瘀滞,成为心衰的病理基础。”
邓铁涛教授认为:“心气虚是心衰最基本的病机,在所有患者中都有不同程度的存在,乃心衰之共性。若进一步发展,则有由气损及阴或气损及阳的两种可能,临床出现心气阴虚和心阳气虚两种证候”。
(二)心衰的治疗心得
1.治疗水肿重气化
全小林教授认为心衰水肿的治疗关键在气化。气化不能须振奋心脾肾阳,气化
不利须寻根源,故当利水祛浊通窍。详析之:水为阴邪,水肿既成,则遏伤阳气,阻遇阳气运行,遵前贤“大气一转,其气乃散”“阳光一照,阴霾四散”“温药和之”是标本兼治之法,治本用于振奋人体脏腑功能阳气,使新饮不再产生,治标用于通行水道、通利小便,祛除既停饮邪。标本兼治使旧饮既去,新饮不生,从而消除水肿。经云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”“病痰饮者,当以温药和之………苓桂术甘汤主之”。全小林教授常用大剂苓桂配伍,茯苓为主药,其味甘淡、性平,归心脾肾经,功用健脾渗湿,如《本经》载:“主胸胁逆气……咳逆……利小便。”凡痰湿水饮之症必用茯苓;桂枝味辛甘、性温,归心肺膀胱经,为助阳化气、温通经脉的常用药。《本经疏证》载:“日和营、日通阳、日利水、日下气、日行水、日补中”。桂枝与茯苓合用,茯苓健脾、桂枝通阳,如此脾肾气充,蒸腾运化得力,水饮自除,诸恙无。吴鞠通云:“通阳不在温而在利小便”,实则温通阳气、通利小便二者相辅相成、不可或缺。下焦气化不行,需加强气化力量,在利水的同时健脾温肾,其理同滋肾通关丸之组方,知母、黄柏苦寒之药清下焦湿热的同时用肉桂加强下焦气化力量,可更好地通利小便,故其可“治一切阳不化阴,阴气发腾之症,无不立应”。
2.善用大剂量附子与他药相伍
附子临床适应证非常广泛,其味大辛、性大热,功用回阳救逆,补火助阳,散寒止痛,全小林教授治心衰善斟酌病情使用大剂量附子与他药相伍。《景岳全书》中谓:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中四维…人参、熟地,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”用之可拯人于危。人参、黄芪皆为补气之妙品,但对病久之人,仅凭参芪之力尚且不足,必须借助附子以行参芪之力,故用附子配人参,将相相和,刚柔互济,走守相辅,不可或缺。盖补后天之气无如人参,补先天之气无如附子,二药相须,则能瞬息化气于乌有之乡,顷刻生阳于命门之内,使患者心衰重症化险为夷,病入坦途;附子配大黄,药性尤为刚猛强悍,虽一热一寒,却同走不守,寒热并用,有攻补兼施之效。大黄为降浊要药,有祛浊通腑之力,唯其性寒凉,久服必伐肾阳,附子辛热,功能温散寒浊,而开闭结,并能制大黄寒性而存其走泄之性,二味同用可温散寒浊、苦辛通降,性味功用虽相反可促使相成而收功。另有附子配桂枝,桂枝辛、甘、温,温通经脉,通阳化气,能化阴寒,四肢有寒疾,非此不能达,附子配之,取桂枝附子汤之意,用于通阳止痛。诚如《医学正传》云:附子“能引补气药行十二经,以追复散失之元阳;引补血药人血分,以滋养不足之真阴;引发散药开陵理,以驱逐在表之风寒:引温暖药达下焦,以祛除在里之冷湿。”全小林教授善用之,并强调先煎久煎以减其毒性,一般9-15g先煎2小时,15~30g先煎4小时,30g以上先煎6小时,以人口无麻味为度,然后人他药常规煎煮。经其临床反复验证,用此药活循序渐进,逐步加大药量,剂量
大,药专力宏才足以克敌制胜。
典型案例:真武汤治疗难治性心衰
蔡某,女,44岁。3月3日初诊。
患者3月3日就诊时见:购闷喘愁,心慌气短,不能平卧,眠差,不易入睡,双下肢水肿、疼痛,腹部振水声明显,双目失明,大便干排便困难,小便量少,舌淡有齿痕苦水滑、舌下络脉瘀滞、脉结代、沉略滑。曾进行强心、利尿、扩血管等西医常规治疗诸症无缓解,血压:135/80mmHg,实验室检查:血糖(空腹)5.3mmol/L,血糖(餐后2小时)6.7mmol/L,三酰甘油2.51mmol/L,胆固醇6.86mml/L,尿常规:PRO
(+++),B超示:左室松弛功能降低,二尖瓣轻度反流。既往史:糖尿病、糖尿病肾病、脑血栓、高血压病、痛风。
【诊断】水肿。
【辨证】肾阳衰微,水气内停。
【治法】温肾健脾、通阳利水。
【处方】真武汤加减。
【方药】附片30g(先煎4小时),干姜30g,茯苓150g,炒白术60g,桂枝30g,肉次蓉60g,酒大黄15g(单包),丹参30g,急煎1剂,嘱分4次服用。次日气短明显好转,遂予原方再进14剂,日1剂分2次服。
3月18日再诊时已能平卧,胸闷、喘憋减轻约50%,腹胀振水声消失。症见:全身乏力,双下肢肿,食欲不振,舌淡苔腻,舌下瘀滞,脉沉细数。血压:140/90mmHg。上方附子增至60g,加入葶苈子30g,怀山药60g,芡实30g,水蛭粉6g(分冲),患者遵医嘱服用14剂效显,病情转入佳境。
注本文摘自仝小林《经典名方实践录》略有删减
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