关于印发《湘阴县城乡居民基本医疗保险门诊统筹和高血压糖尿病门诊治疗管理实施 办法》的通知 来源：湘阴县医疗保障局 发布时间：-03-10 14:43
湘阴医保发〔〕3号
县医疗保障事务中心、县卫生健康局基层卫生股、县市场监督管理局药品监督管理股、县财政局社保股、各协议基层医疗卫生机构：
现将《湘阴县城乡居民基本医疗保险门诊统筹和高血压糖尿病门诊治疗管理实施办法》印发给你们，请认真遵照执行。
湘阴县医疗保障局湘阴县卫生健康局
湘阴县市场监督管理局湘阴县财政局
2月28日
湘阴县城乡居民基本医疗保险门诊统筹和高血压糖尿病门诊治疗管理实施办法
为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，认真落实城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策,规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，减轻城乡居民门诊医疗费用负担，提高城乡居民基本医疗保障水平，根据湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔〕20号）,湖南省医疗保障局、财政厅、卫生健康委员会、药品监督管理局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔〕34号）和岳阳市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会《关于印发 城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案 （试行）的通知》（岳医保发〔〕23号）精神，结合我县实际，制定本实施办法。
第一章总则
第一条适用范围。本实施办法适用于参加湘阴县城乡居民基本医疗保险的城乡参保居民。
第二条基本原则。湘阴县城乡居民基本医疗保险门诊统筹遵循以下基本原则：
（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；
（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；
（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；
（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”的原则。
第三条资金筹措。普通门诊统筹基金（包含家庭医生签约基础服务包服务和“两病”普通门诊用药保障）筹资规模控制在当年度城乡居民医保基金总额10%；特殊病种门诊基金统筹规模控制在当年度筹资总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后，根据门诊医疗保障政策实施情况，可适当调整门诊医疗保障基金统筹标准。
第二章门诊待遇
第四条城乡居民基本医疗保险门诊统筹和高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者治疗用药待遇享受期与城乡居民医疗保险待遇期享受期一致。
第五条根据《湖南省人资资源和社会保障局、湖南省财政厅关于印发 湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法 的通知》（湘人社发〔〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。既往城乡居民医保保留的2个特殊病种（肾病综合征、慢性粒细胞白血病）一并纳入特殊病种门诊管理。43+2种疾病具体支付标准见附件1。在年度最高支付限额内，在遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例为70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。
第六条参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，普通门诊医疗费用不设起付线，合规费用报销支付比例为70%。一个医保结算年度内，普通门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。乡镇（街道）卫生院单日单次普通门诊医保最高支付限额为35元/人次；村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室单日单次普通门诊医保最高支付限额为21元/人次。应报金额低于单日单次最高报销限额的据实报销。一个医保结算年度的普通门诊的最高支付限额的剩余部分不再支付，也不结转下一年度使用。
第七条协议基层医疗机构按县卫生健康局、县医疗保障局准入机制条件设置（备案制）。参保居民坚持互助共济原则，乡镇（街道）卫生院负责参保居民当年普通门诊患者的治疗及用药占全年医保最高支付限额（400元/人）的80%（即320元）。村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室负责参保居民当年普通门诊患者的治疗及用药占全年医保最高支付限额（400元/人）的20%（即80元）。
第八条符合省医疗保障局《关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的实施意见》（湘医保发〔〕34号）文件规定的诊断标准，且按照我县基层公共卫生管理服务规定纳入了湖南省公共卫生3.0系统管理、已经4次随访诊断认定的“两病”患者，在我县协议基层医疗卫生机构（仅限乡镇、街道、卫生院）就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的“两病”药品费用，以及病情确需做辅助检查的相关费用（不得超过总额的30%）不设起付线，按照70%比例支付。高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元，均通过普通门诊统筹基金支付。“两病”患者合并其他靶器官功能损害，达到特殊病种门诊疾病准入标准的，继续按照特殊病种门诊疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限额1800元，均通过特殊病种门诊疾病保障基金支付。未办理特殊病种门诊手续的由患者本人申请，按特殊病种门诊疾病鉴定，按程序审批办理特殊病种门诊手续,享受特殊病种门诊报销待遇，在指定特殊病种门诊医疗机构诊治，通过特殊病种门诊疾病保障基金支付。“两病”患者普通门诊用药专项保障、特殊病种门诊疾病和普通门诊统筹待遇不重复享受。“两病”门诊用药药品费用以及该药品的政策自负部分不能纳入普通门诊统筹报销。即：“两病”患者享受了特殊病种门诊待遇的，不得再享受“两病”患者门诊用药专项保障和普通门诊中同一病种的门诊待遇，但不属同一病种的“两病”患者门诊用药专项保障和其他疾病普通门诊仍可享受。没有享受“两病”特殊病种门诊待遇，但享受了“两病”患者门诊用药专项保障待遇的，通过普通门诊中治疗“两病”以外其他疾病时仍可按规定享受普通门诊待遇。
对未经确诊、未进行申报或不需要长期采取药物治疗的“两病”患者门诊用药，按普通门诊统筹政策执行。“两病”一个医保结算年度的最高支付限额的剩余部分不再支付，也不结转下一个年度使用。
第九条参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入普通门诊统筹资金支付范围。
（一）普通门诊统筹协议管理的村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室提供的与其功能服务相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；
（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；
（三）诊疗项目。
1.诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；
2.治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；
3.门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；
4.基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。
（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；
（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务；
（六）其他符合国家、省、市、本县规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。
第十条下列情形不纳入普通门诊统筹资金支付范围。
（一）非普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；
（二）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；
（三）享受特殊病种门诊医疗保障待遇期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；
（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；
（五）住院期间发生的普通门诊统筹的医疗费用；
（六）应当从工伤保险基金中支付的；
（七）应当由第三人负担的；
（八）应当由公共卫生负担的。
第三章就医管理
第十一条普通门诊统筹主要依托协议基层医疗卫生机构来组织实施，协议基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇（街道）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室等。参与承担普通门诊统筹的村卫生室、社区卫生服务中心和高校医务室由乡镇（街道）卫生院统一管理，合理承担普通门诊统筹有关工作任务。村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室负责参保居民患者一般普通门诊（高血压、糖尿病除外）用药及治疗，以行政村为主体集中管理，必须具备医保结算系统，相关的电脑、打印机、财政部门统一印制的票据，具备有资质的医师与康复治疗的技师，要严格按照《处方管理办法》开具正规处方，据实打印医疗费用发票和结算单。村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室要按照基本药物制度管理要求，以70%的基本药物使用率和30%的中成药或康复治疗技术为参保患者门诊治疗，合理控制医疗费用，节约普通门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取普通门诊统筹资金。
第十二条参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示并登记居民身份证号码（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据上签名认可，并留下联系电话。
第十三条“两病”患者普通门诊用药按照《湖南省高血压门诊诊疗规范》、《湖南省糖尿病门诊诊疗规范》明确的诊断标准、普通门诊诊疗规范，执行全省统一制定的用药范围和医保支付标准，协议基层医疗卫生机构提供基本医疗服务和进行规范管理。进一步健全家庭医生制度，将高血压、糖尿病等慢性病的规范管理纳入家庭医生签约服务范围，基层医疗卫生机构负责在全省基层卫生信息系统上建立本辖区内慢性病患者的规范电子健康档案与慢性病管理基础电子信息台账，定期传送到县医疗保障局。规范“两病”患者普通门诊用药，定期组织开展健康知识教育，切实加强对“两病”等慢性病患者的健康管理。
第十四条普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认、登记，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的普通门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。
纳入到普通门诊统筹协议管理的基层医疗卫生机构要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立普通门诊台账并装订成册(附本人身份证复印件、发票原件、处方原件、结算单、联系电话)，以备各级检查并逐步纳入电子信息系统进行管理。普通门诊台账样式由县医疗保障局根据国家及省市有关规定制定。
第十五条确保个人（家庭）账户向普通门诊统筹平稳过渡。个人（家庭）账户的于1月1日起取消，全面实行普通门诊统筹报销制度。到12月31日前，原个人（家庭）账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。
第四章费用结算
第十六条普通门诊统筹基金严格执行“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、合理超支分担”原则。参保居民普通门诊统筹付费标准为每人每年72元（包含家庭医生签约基础服务包服务12元和“两病”普通门诊用药保障）。根据各乡镇（街道）当年参保居民人数，确定协议定点基层医疗卫生机构普通门诊统筹资金包干总额控费指标。县医疗保障局按季度拨付普通门诊统筹包干经费到各乡镇（街道）卫生院。全年前三个季度在每季度末拨付，参保居民在普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的普通门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成普通门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分。普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构每年度结束后，在次年的1月初与县医疗保障局根据医保信息系统据实核算上年度门诊统筹发生的报销费用。当年度最后一个季度的普通门诊统筹包干资金根据年度核算情况到下年度的1月份拨付。当年度核算包干资金有结余的，结余基金收回医疗保险基金。如在合理合规的前提下出现超支情况，由县医疗保障局与县卫健局共同研究，酌情处理。乡镇（街道）卫生院负责对本辖区内村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室按承办方案进行分配。
第十七条根据《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（国医保发〔〕54号）文件关于“优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品”的要求，“两病”患者门诊用药范围，在国家基本医疗保险药品目录品种范围内选择确定。甲类药品、国家基本药物、集中招标采购中选药品不设自付比例，其他药品按照我省基本医疗保险药品目录规定的自付比例由参保人员个人先行支付后，再按照医保支付标准的有关规定纳入门诊医保基金支付范围（具体药品名单见附件）。“两病”患者合并其他疾病门诊所需治疗性药品，按照医保药品目录管理政策规定使用。
第五章医疗机构管理
第十八条普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照普通门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫健部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。
第十九条县医疗保障局与各乡镇（街道）卫生院签订普通门诊统筹医疗服务协议，将普通门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。乡镇（街道）卫生院对村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室的考核管理办法由各乡镇（街道）卫生院另行制定。
第二十条普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立普通门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约普通门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取普通门诊统筹资金。
第六章资金监督
第二十一条定点基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医保门诊统筹政策规定，曲解普通门诊统筹政策，唆使、纵容、默许参保人员兑换药品、保健品和其他物品，利用不当“营销”手段扩大门诊业务，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医保门诊统筹资金、扰乱医保管理秩序的，按照协议承担违约责任；情节严重的停止普通门诊定点资格并由相关主管部门依法依规处罚；属国家公职人员或其他人员利用公权力违规违纪的，移交纪检监察机关处理；涉嫌犯罪的移送司法部门查处。
第二十二条参保居民将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险普通门诊统筹资金的，按照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
第二十三条县医疗保障局应加强对门诊统筹定点基层医疗卫生机构的日常监管。定期公布定点基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用报销情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。
第二十四条医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。
第七章职责分工
第二十五条县医疗保障局、县卫生健康局要将患者满意度、医疗服务质量、费用控制、住院率控制等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金合理使用，提高医疗保障绩效。要加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核，督促其提高履约服务能力。县财政局要切实保障必要的工作经费。县市场监督管理局要负责做好“两病”用药一致性评价、生产、流通和配送等环节的监督管理。各乡镇（街道）卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、高校医务室要严格控制门诊次均费用、严格控制医保目录外诊疗项目和药品的使用。
第二十六条普通门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要充分利用广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险普通门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导参保居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。
第八章附则
第二十七条本办法自1月1日起施行。
第二十八条本办法由湘阴县医疗保障局负责解释。
附件：
1.湘阴县城乡居民特殊病种门诊支付标准
2.湘阴县高血压门诊诊疗规范
3.湘阴县糖尿病门诊诊疗规范
4.湘阴县城乡居民高血压门诊用药范围（第一批）
5.湘阴县城乡居民糖尿病门诊用药范围（第一批）
附件1：
湘阴县城乡居民特殊病种门诊支付标准
关于印发《湘阴县城乡居民基本医疗保险门诊统筹和高血压糖尿病门诊治疗管理实施 办法》的通知
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