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20日，中华医学会糖尿病学分会第二十三次全国学术会议（CDS）于厦门召开，在本届CDS大会的会前基层医师培训课上，来自西南医科大学附属医院的黄炜医生分享了他们在基层糖尿病管控的相关经验，小编整理如下。
黄炜医生
IDF最新发布的全球糖尿病地图（第9版）显示，全球糖尿病患病人数不断上升，全球平均增长率为51%，目前有4.63亿糖尿病患者，糖尿病患者人数，中国排名第一，同时，中国也是老年糖尿病人数最多的国家，目前中国65岁以上的糖尿病患者已经达到3550万，预计到2030年将会增加到5430万，到2045年更是可能会增长到7810万。因此，中国的糖尿病防控任重而道远。
中华医学会糖尿病学分会国家基层糖尿病防治管理办公室于12月发布了第1版《国家基层糖尿病防治管理指南》，常规会3年修订1次。该指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者，适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室。管理的对象为年龄≥18岁的2型糖尿病患者。首先，基层医疗机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。今天分享的内容主要是糖尿病患者随访的管理。
糖尿病患者随访管理的目的
➤评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平。
➤有效控制血糖、血压、血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症。
➤充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者即可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担。
随访管理原则
个体化：根据患者病情，确定分类管理水平，同时考虑患者个人需求，心理及家庭等因素，制订个体化的随访计划。
综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施。
指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导。
及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。
连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理，根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理。
随访管理方式
随访管理方式有上门服务、门诊和电话三种方式。
西南医科大学附属医院设立了专职管理人员（社区护士），开设了公开咨询电话，向社区居民特别是糖尿病患者公开电话号码并说明其功能，该电话8小时内有专人接听，建立电话记录本，其中包括：来电患者姓名、性别、年龄、患何种管理的疾病、咨询事项及处理情况。
告知患者，对出现的病情变化、临床情况以及健康咨询等问题给予答复或解决。登记患者联系电话，以便定期进行电话预约随访和就诊，或询问病情变化等。
对患者进行分层管理
首先，对患者进行评价，从以下几个方面入手。
1.糖尿病确诊日期，是否为新发，病程。
2.最近一次血糖检查：检查时间，空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白值
3.目前服用的降糖药物及用量，是否规律服药。
4.有无低血糖。
5.有无糖尿病并发症及其他临床情况。
6.血糖监测情况。
7.饮食和运动情况。
8.生活方式情况：吸烟、饮酒、心理等。
9.家庭和社会的支持度。
10.经济状况。
然后，对患者进行分层管理。
重点管理对象：能定期到社区站接受随访管理，目前糖化血红蛋白≥7.0%，有糖尿病并发症：肾、视网膜、神经病变，有心脑血管疾病：心、脑、外周血管、自我管理能力差。
一般管理对象：能定期到社区站接受随访管理，目前糖化血红蛋白＜7.0%。无糖尿病并发症和心脑血管疾病。
简单管理对象：不能定期到社区站接受随访管理或外出务工人员。
要求糖尿病患者年检指标有：血糖（空腹、餐后）、糖化血红蛋白、血脂、尿微量白蛋白、糖尿病眼底检查、糖尿病足的检查。
管理糖尿病的目标是血糖、血压、血脂控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率。糖尿病管理目标如下，分为理想水平、良好水平和较差的管理情况。
建立糖尿病患者管理档案
管理档案其中包括健康体检、年度评估和随访服务记录；就诊记录、转会诊以及住院记录均应纳入健康档案内容。
档案中应该包括以下内容：
1.患者的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。
2.每次随访的血糖和糖化血红蛋白水平。
3.服用药物的种类和剂量。
4.身高和体重以及体重的变化情况。
5.不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动等及其变化。
6.糖尿病并发症。
7.伴随其他疾病及其变化情况。
最后给患者设定目标并执行。告知他们低血糖和高血糖的处理，血糖监测仪的使用方法和注意事项，设定每日食谱，简单、轻度的运动方式，胰岛素的注射，自我监测血压，自我检查和发现糖尿病足，限制饮酒。
健康教育
在基层糖尿病管理中，对他们进行健康教育也是非常重要的，需要传授糖尿病相关知识，比如，患者的心理教育、生活技巧的学习、行为的改变：健康的饮食习惯及有规律的运动、按时服药或打针、学习如何应付压力、调整药物剂量、养成每天护理双脚的习惯、及时就医。
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