记者：高天和
来源：健康县域传媒潮汕地区，一个充满各种标签和色彩的地区，许多人的印象中潮汕地区就是人多。普宁市作为其中的县级市，多年以来是全国人口第一县，全市有户籍人口248万，比珠海市的163.41万人还多，相当于每平方公里住1300人，数量等级抵得上一座城市!医药是普宁两大支柱产业之一，也是华南最大的中药材基地，中国中药名城。但这也成为很多五花八门诊所，药店以及江湖郎中生长的土壤，特别是中医药，更是深入人心。很多老百姓对于糖尿病都认为喝中药就能治愈，不用打针吃药，更是把胰岛素认为是“毒品”，一旦打了，就上瘾，停不下来，这就给医院的规范化治疗带来极大的挑战。普宁市人民医院陈阳生院长道出了其中压力：“普宁地处山区，跟珠三角发达地区无法比，面临着经济欠发达地区医院的普遍困难——缺钱、缺人、基础薄弱，这些问题对于医院发展无疑是巨大挑战。普宁市人口众多，基层群众文化水平偏低，在‘住院端’和‘居家端’两方面都考验着慢病管理工作。”
普宁市人民医院陈阳生院长
健康宣教—内分泌科发展的“”法宝
“在进修回来时，那时候大家对糖尿病的认识水平，不管是老百姓还是医务人员，都还是比较落后的。普宁是人口大县，糖尿病人非常多，医院没有专业的内分泌团队，因此很多病人得不到规范化的诊疗和管理，导致糖尿病人的病情从较轻拖到严重，出现很多的并发症，给患者和家庭带来极大的经济和生活负担。我作为一名内分泌医生，希望能够尽自己最大的努力，把省会先进的诊疗技术和规范化管理带给当地的群众，发挥专科专治的优势，帮助当地群众做好预防、诊断、治疗和综合管理，延缓、预防糖尿病并发症的发生，提高生活质量。”普宁市人民医院内分泌科陈丹杰主任说。从广东省人民医院进修回来，他有了很大的触动，看到了与省会大医院理念、技术的差距，同时也学到了糖尿病治疗未来发展的方法和希望。
普宁市人民医院内分泌科陈丹杰主任
普宁市糖尿病患者基数很大，而且知晓率、诊断率、治疗达标率非常低，而且由于糖尿病是慢性病，对身体的危害不像急重症那样在早期就能够被发现重视，发现时往往身体已经出现了并发症。陈丹杰主任决定从患者教育入手，患者的健康理念才是健康的“第一驱动力”！陈丹杰主任与护士长等医护人员协作，率先在揭阳地区开展系统正规的糖尿病宣传教育活动。最开始开展患者教育活动，是在泥堆里“摸爬滚打”。“记得在的第一场患者教育活动，给患者及家属打电话大家都以为是骗子，总共打出去200多个电话，心里期待着或许会有惊喜。活动开展当天，真的是“惊喜”，可以容纳200多人的会议厅，只来了不到10个患者和家属听课。当时总给自己和医护人员说，有患者来说明我们的辛苦是值得的，我们已经走出了万里长征第一步，道路虽然曲折，但前途总会光明！”陈丹杰主任回忆着说。从那时候开始，除了日常的宣教以外，陈丹杰主任坚持每年11月“联合国糖尿病日”举行患者教育活动，患者参加活动能够真正获得益处。经过患者的口口相传，糖尿病日活动的开展也是越来越顺利，越来越受到认可和称赞，最多的一场来了接近200个患者和家属，把会议厅坐得满满的。除了糖尿病日活动，陈丹杰主任还争取机会到下面基层去开展义诊活动，送医送药。在这过程中，不断积累糖尿病患者以及提升医护人员的影响力，此举也为后期独立成科打下坚实基础。“内分泌科的发展，其实也是普宁市人民医院发展的一个缩影。在十几年前，糖尿病还没有被纳入慢病管理这一国策，在很多地方重视程度非常不足。内分泌专业在当时是典型的冷门专业，不但很少医生会去进修，即使进修回来也不愿往内分泌方向发展。随着社会发展方式逐渐改变，糖尿病已逐渐发展为影响国民健康的重大疾病，内分泌科成了一个群众迫切需求的科室。”陈丹杰主任如是说。陈丹杰主任经过几年的内分泌相关临床工作，越来越感觉到成立内分泌科的紧迫性。只有独立成科，成立内分泌相关团队人员，专科的医生，专科护士的配合，很多的工作才能开展，才能最大发挥内分泌专科的优势，帮助更多的糖尿病患者。首先在做好糖尿病宣教的同时，努力提升内分泌专科医疗水平，规范治疗，通过到其他科室会诊，宣传，院内外学术会议的开展，媒体报道等，发展壮大内分泌专业在院内院外和病人中的影响力。
其次争取一些有志于从事内分泌专业的医生护士加入到内分泌专业小组，从最开始的一个内分泌医生到几个内分泌医生，不断壮大专科队伍；陈丹杰主任作为专业带头人也努力走出去，出去参加会议、学习交流、去许多医院的内分泌科参观学习，不仅去国内顶级医院学习，也去同级别医院学科建设先进的内分泌科学习。经过这一个过程，慢慢的也有一些学科建设的想法和思路，把它写下来，经过不断的修改和完善，在适当的时机向医院领导展示内分泌发展规划书，争取领导的重视支持。很幸运的是，陈阳生院长作为管理层，很早就注意到这些慢性病的管理。看到内分泌专业小组的努力奋斗，有医护人员团队，较高的诊疗水平，也有一定的病人基础，而且很清楚未来发展的思路和方法。最终医院领导在住院病房非常紧张的情况下，于4月优先成立内分泌风湿科。“各位兄弟姐妹，好不容易盼到今天，我们终于有了自己的专科医生，专科护士，更有了医院给的平台。大家撸起袖子加油干！”陈丹杰主任按捺不住兴奋开心的说。经过不懈努力奋斗，终于独立成科，陈丹杰主任感到肩膀的担子更重了，以前是一个人吃饱，全家不饿。现在是大家庭的家长，接下来的发展壮大成为头等大事。
学科发展，必须走专科道路
陈丹杰认为其实内分泌科不仅仅治疗糖尿病，内分泌涉及的疾病是很广泛的。他觉得学科建设、学科发展，必须要走专科的路，只有做专，才能做强，才能在本地区处于领先的位置。
强院必须强科，强科必须强人，医院作为揭阳市首家三甲医院，以建设粤东著名品牌医院为目标，为配合医院的发展目标，内分泌科也以粤东地区内分泌著名品牌科室为建设目标。七驾马车，齐头并进，带领内分泌科快速发展壮大。第一：患者教育仍然是重要组成部分。除了联合国糖尿病日活动，在更是连续开展4场的大型免费糖尿病诊断及并发症筛查活动，为糖尿病患者免费测血糖，测糖化血红蛋白，足部神经病变、骨密度、微量尿蛋白等；非糖尿病者免费测血糖、身高体重、血压、糖尿病风险评估及骨密度等，这么多年一直坚持不懈地开展糖尿病健康宣教。同时也开展住院期间的患者宣教。每周六下午在科室组织糖尿病患者举办一次学习交流会，专科医护人员宣传糖尿病预防和治疗的知识，“糖友”之间可以分享治疗的经验和心得；住院期间采用一对一教育，解决患者对糖尿病认识的个体化问题，提供“优质、高效、满意、放心”的医疗服务。第二：建立多个微信糖友群。让糖尿病人和家属加入到群里，一方面方便了患者与科室医护人员的沟通，另一方面提高病人的依从性和信任感，拉近患者和医护人员的距离，现在加入微信群的人数已经超过千人。创建科室微信公众号“普宁糖友中心”，宣传普及内分泌科的科学防治知识，发布科室最新活动项目（新闻），扩大内分泌专科影响力，现在关注公众号的人数也有几千人。第三：推进全院血糖管理。糖尿病病人不仅仅到内分泌科治疗，全院住院病人也有很大比例合并血糖升高，所以内分泌科也在推进全院血糖管理。科室有几十台瞬感动态血糖监测系统和胰岛素泵，使住院病人得到最先进的治疗方法，快速平稳降糖，缩短住院时间，通过会诊能够不断扩大内分泌和其他科室的联系，管理更多的病人。第四：请进来，依托省城大医院内分泌专科，提高诊疗技术和学习管理方法。内分泌独立成科以后，在争取医院领导大力支持下，与中山大学孙逸仙纪念医院签署帮扶协议，中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科派出强大的教授团队到科室进行门诊带教、查房、讲课等。通过长达一年多的帮扶，内分泌科从临床诊疗技术，特别是对内分泌疾病的规范诊治，疑难病例的诊治、亚专科建设、科室管理、临床科研、学科发展规划等都有了极大的帮助，使内分泌科的整体水平突飞猛进。第五：走出去。普宁市人民医院是揭阳市首家三甲医院，既是本地区的医疗中心，又是县级医院，在分级诊疗中，实施双向转诊；对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。定期的派专科医生到基层医院进行培训，讲课，查房等。需要会诊的，及时安排人员下到基层进行会诊，并为下级医疗单位开通绿色通道，实现双向转诊的顺畅连接。第六：大力发展亚专科。通过选择几个方向，一个是糖尿病足，县域基层的糖尿病足病人多、病情重，治疗复杂，对专科要求高。选派骨干医师护士专门进修培训，回来建立起科室糖尿病足病亚专科，有专门的病房和治疗室，平常都有二十几个糖尿病足住院病人。必要的时候组织糖尿病足多学科MDT，联合骨科、感染科、介入科等对糖尿病足病人，进行联合诊治，这也解决了部分县域内糖尿病足患者“不出县”的诊疗需求。此外，通过多学科讨论，给出诊治最佳方案，提高治疗水平和治疗效果。这在另一方面也提升了自身和其他科室的协同诊疗能力，也更加丰富了各科室医护人员的诊疗经验。通过专门派医生进修甲状腺结节细针穿刺检查及消融、硬化治疗，回来以后开展得很好，甲状腺治疗也成为内分泌科的一大特色；在生长发育方面，开始发展这个亚专科，选派医师进修培训、宣传、组织活动，逐渐的，这方面的病人也多起来了。接下来条件成熟，科室还会发展更多亚专科，包括继发性高血压、骨质疏松、性腺等等。陈丹杰带领科室业务发展成“多点开花”的局面。第七：借助《蓝色县域项目》带来的全新发展契机，通过对科室管理者、内分泌专科医生培训、内分泌专科护士培训，患者筛查及教育管理等方面进行指导，帮助，极大的提升县级医院内分泌科的综合诊疗水平和科室发展动力。在医院大力支持下，并于9月完成把风湿专业从科室拆分出去，使内分泌科有了更专业的平台及大展拳脚的契机。
该院内分泌科的目标是95%的县域内就诊率，比国家规定线整整多出5%。普宁市人民医院作为县域医院，遇到最多的糖尿病人特点是危、急、重。例如糖尿病酮症酸中毒，乳酸性酸中毒，高渗性高血糖昏迷等；针对重症，危重症该科室制定一套科学的规范化的抢救，应急机制来应对突发事件。陈丹杰主任自豪的说道：“目前我们对于糖尿病急慢性并发症的诊治水平，已经接近省城大医院的水平，并将我们对糖尿病的规范管理标准，向基层卫生院和社区进行培训和指导。按照国家分级诊疗的要求，把糖尿病管理逐步下沉到卫生院和社区，制定个体化、规范化的治疗方案，实施双向转诊；负责急症和重症患者的救治等一系列任务都由科室统一安排。普宁市人民医院内分泌科从只有内分泌医生——内分泌专业团队——内分泌独立成科的过程中，取得非常多的成就。荣获“中国糖尿病综合管理项目（CIDE）基层医生培训先进单位”称号。荣获国家原卫生部批准确定为“卫生部医疗服务标准推广项目（基层医院慢性疾病管理）基地”，是目前揭阳市唯一一家获得授权试验基地项目的基层医院，成为全省唯一一家获颁项目优秀基地奖的基层医院，成为国家卫生健康委员会县域内分泌学科发展助力工程试点项目——实践基地；获得“糖尿病先锋”医-药联动——基层培训基地；-连续两年名列中国县级医院内分泌专科排名第7位、第6位。同时还是广东省糖尿病强化治疗专科联盟、广东省内分泌性高血压专科联盟、广东省甲状腺疾病专科联盟、广东省糖尿病足病专科联盟的联盟单位。
建立糖尿病医疗网，对病人进行网络化管理
国家推行医共体建设，其实就是把财政、公卫资金、医保资金打包给医共体，按辖区合理划分这些资金，医共体对于医保资金的统筹调配能力无疑是强大的。慢病管理做好可以结余出一部分医保资金，即可以做好防控，也可以用结余资金改善医共体内部建设。同时，这一举措对改变基层公卫资金投入少，疾控设施建设不完善也有重要作用。陈阳生院长谈及医共体如何进行慢病管理时坦言：“慢病管理在医共体实行之后变得至关重要，如何把这一工作变得高效、便宜、方便是医院管理层要思考的重要课题。医共体的基础就是信息化，县、乡、村的三级贯通一定要重视起来，好的医疗秩序是由基层医生决定的，基层医疗单位的信息化做不起来谈何联动？慢病管理和信息化建设彼此间的关系，就好比鱼和水，医院内分泌科取得如此成绩，信息化这个纽带功不可没。”
陈阳生院长高度重视家庭医生的作用，慢病管理的签约家庭医生可有效地监督和帮助患者进行慢病管理，可通过多样化的信息传播方式，为糖尿病患者提供健康知识普及。利用患者信息管理平台，及时与区域内的社区卫生服务中心或医疗机构进行顺畅的对接，为糖尿病患者提供健康知识普及，有效地监督和帮助普宁地区的患者进行慢病管理。随着互联网和人工智能等技术的不断发展，互联网+糖尿病健康管理模式，成为现在慢性病管理的一种新形式。普宁市人民医院内分泌科和京东健康合作成立“互联网+糖尿病智能照护中心”，建立糖尿病健康服务平台，延伸医师护士对糖尿病人的管理，帮助患者在家中可以将自己测得的血糖数值，及时上传到糖尿病管理平台，为患者提供咨询医师、治疗方案调整，血糖目标制定、饮食运动指导等功能。从用药、监测、饮食、运动等多个维度为患者制定个性化的管理方案。这种互联网+慢病管理模式，将是未来慢病管理的一个发展方向。按照国家新医改的政策导向，医院采取了一方面积极落实国家分级诊疗制度，进行病人分流。另一方面利用互联网+技术，以内分泌科为中心，加强和基层卫生院、社区医生、签约家庭医生的合作指导，建立糖尿病医疗网，共同对糖尿病患者进行网络化管理，服务更多的县域内患者。在采访的最后，陈丹杰主任也分析了目前内分泌科遇见的问题 ：“最新中国糖尿病患病率为12.8%，普宁市人口高达248万，这么估算普宁市糖尿病患者就有20多万人。内分泌专科医生数量和庞大的糖尿病病人以及增长率是不匹配的，这种矛盾是长期存在的，靠大医院有限的专科医生无疑是杯水车薪。只有未来借助互联网+新技术，把糖尿病人都纳入管理，扎实推进分级诊疗制度，才能做好糖尿病的慢病管理。”
责任编辑：高天和 审核：曹秋香
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