导语：肝硬化是与进行性肝纤维化相关的慢性肝病的最后阶段，而继发于肝实质损害后的糖代谢紊乱称为肝源性糖尿病。肝源性糖尿病不仅会增加肝性脑病、上消化道出血、自发性腹膜炎、腹腔积液及感染等肝硬化常见发生率，还会增加肝硬化进展为肝癌的风险及肝癌患者死亡率。
一、肝硬化、糖尿病在全球范围内的致残率和致死率均较高，需尽早诊断
1、疾病概述
肝硬化、糖尿病在全球范围内的致残率和致死率均较高，并造成了极大的社会经济负担；此外，肝硬化还是与进行性肝纤维化慢性肝病的最后阶段，并因其较高的发病率和死亡率而成为重要公共卫生问题之一。
此外，口服葡萄糖耐量试验检测出的糖耐量受损也会对肝硬化患者的预后产生不良影响，同时糖耐量受损和Child-Pugh分级B、C级及高级别的终末期肝病模型评分均可作为肝硬化患者不良预后的预测因子。
2、诊断标准及诊断步骤
临床研究表明肝硬化患者肝源性糖尿病患病率明显高于非肝硬化的慢性肝病患者，且Child-Pugh分级为B、C级的肝硬化患者肝源性糖尿病患病率明显高于Child-PughA级的肝硬化患者，提示肝源性糖尿病的发病与肝纤维化程度密切相关，因此在诊断肝源性糖尿病时首先应对肝功能及肝纤维化程度进行评价。
若患者无肝功能损伤，则应慎重考虑肝源性糖尿病的诊断。明显的IR及高胰岛素血症是肝源性糖尿病区别于2型糖尿病的重要特征，但由于早期肝源性糖尿病患者可能仅表现为IR且IR较难察觉并可能进一步发展为糖尿病。
因此即使是血糖正常的肝硬化患者也应计算稳态模型评价的胰岛素抵抗指数、稳态模型评价的β细胞功能指数、稳态模型评价的胰岛素分泌指数以评价其IR及胰岛β细胞功能，对于存在明显IR但空腹血糖正常的肝硬化患者，则不能除外肝源性糖尿病的诊断。
有研究发现约62%的肝源性糖尿病患者表现为空腹血糖正常，因此在血糖评价过程中仅依赖空腹血糖诊断肝源性糖尿病将严重低估其发病率，而由于IR的存在，因此肝源性糖尿病患者餐后血糖与空腹血糖比值明显大于2型糖尿病，这或可为区分肝源性糖尿病与2型糖尿病提供帮助。此外，临床发现空腹血糖正常但口服葡萄糖耐量试验2h血糖异常的肝硬化患者时，也应警惕肝源性糖尿病。
3、鉴别要点
（1）肝源性糖尿病患者存在明显的胰岛素抵抗但IR及胰岛β细胞功能会随着肝功能的恢复而得以改善；
（2）肝源性糖尿病与糖尿病家族史、年龄、体质指数、高脂血症等传统2型糖尿病危险因素相关性不大，而与肝功能损伤程度及肝纤维化程度呈正相关。且肝源性糖尿病发病率随肝功能恶化程度加重而不断升高，但肝源性糖尿病能否作为肝衰竭的标志尚需进一步研究证实；
（3）部分肝源性糖尿病患者表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平正常，但其餐后血糖与空腹血糖比值、空腹胰岛素明显高于2型糖尿病患者，IR程度亦明显重于2型糖尿病患者。
二、深入了解肝源性糖尿病的常用诊断指标，具体原因尚不完全清楚
由于在糖尿病的评价及管理过程中常用到空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验试验、糖化血红蛋白、糖化白蛋白、果糖胺及1，5-脱水葡萄糖醇等指标，因此肝源性糖尿病的诊断亦常用到以上指标。对于糖代谢紊乱，在糖化血红蛋白检测结果不可靠的情况下，相关指南推荐空腹血糖或口服葡萄糖耐量试验2h血糖作为最佳选择。
而空腹血糖虽然在大量文献报道中作为了诊断糖尿病的金标准，但空腹血糖对肝源性糖尿病的诊断准确性仍较低：由于肝脏及外周肌肉组织对葡萄糖的摄取能力存在不同程度下降，因此进展期肝硬化患者糖原储备减少，空腹血糖低于正常人。
90%的空腹血糖正常的肝硬化患者经口服葡萄糖耐量试验证实存在糖耐量受损或肝源性糖尿病，提示根据空腹血糖诊断肝源性糖尿病将严重低估其发病率，而多项关于肝源性糖尿病的研究亦佐证了该结论。
对于肝硬化患者而言，糖耐量受损的早期识别非常重要，但在实际临床工作中糖耐量受损的识别却很难，部分临床医生可能会因为空腹血糖正常而不进一步进行糖代谢指标检测。血糖正常的肝硬化患者5年生存率为94.7%，而合并糖耐量异常、糖尿病的肝硬化患者5年生存率则分别下降为68.8%、56.6%，且血糖正常的肝硬化患者与肝源性糖尿病患者5年生存率存在明显差异。
近年研究表明自我血糖监测及连续血糖监测有助于早期肝源性糖尿病的诊断及监测，但由于医疗设备及成本限制，SMBG及CGM尚难以大规模开展。口服葡萄糖耐量试验试验不仅可以检出空腹血糖正常的肝源性糖尿病，还可以用于预测肝硬化患者预后，且价格低廉、操作方便，是临床诊断肝源性糖尿病的最佳选择。
而为尽早识别早期肝源性糖尿病并改善肝硬化患者预后，已有学者推荐口服葡萄糖耐量试验试验作为肝硬化患者肝功能检查之外的常规检查项目。目前，导致肝硬化患者糖化血红蛋白水平降低的具体原因尚不完全清楚。
从病理学角度来看，贫血、门静脉高压、脾功能亢进及静脉曲张、破裂、出血等肝硬化常见并发症均可影响血红蛋白t1/2，进而导致糖化血红蛋白水平变化，因此糖化血红蛋白并不是失代偿期肝硬化患者血糖控制效果的可靠预测因子，尤其是对于伴有严重贫血的失代偿期肝硬化患。
结语：由于控制血糖可有效改善肝源性糖尿病患者预后，因此肝源性糖尿病的早期识别及干预具有重要临床意义。目前，肝源性糖尿病的临床诊断尚较困难，国内亦未系统地提出肝源性糖尿病的诊断策略。本文对近年来关于肝源性糖尿病诊断的研究进展进行了综述，以期帮助临床识别早期肝源性糖尿病，减少肝硬化患者不良预后。
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