小儿急性肠炎是2岁以下婴幼儿常见病(又称婴儿腹泻)，其主要症状是腹泻，可因饮食不当和肠道内或肠道外感染引起。肠道内感染以致病性大肠杆菌肠炎为多见。人工喂养比母乳喂养者较多发病，其原因除畜乳容易污染外，
1小儿急性肠炎的治疗
小儿急性肠炎是2岁以下婴幼儿常见病(又称婴儿腹泻)，其主要症状是腹泻，可因饮食不当和肠道内或肠道外感染引起。肠道内感染以致病性大肠杆菌肠炎为多见。人工喂养比母乳喂养者较多发病，其原因除畜乳容易污染外，还与母乳含有一种能促进双岐杆菌生长的粘多糖有关，双歧杆菌能抑制大肠杆菌的生长。
肠道感染除细菌性痢疾、霍乱、鼠伤寒等外，其它细菌性、病毒性、寄生虫、真菌和原因不明的感染性腹泻均可称为肠炎。
2岁以下小儿，在秋冬季出现流行性腹泻，粪便蛋花样或白色水样便，无脓血大便的，患轮状病毒肠炎的可能性大;如发生于夏季，大肠杆菌致病的可能性大;粪便含粘液、脓血的应考虑细菌性痢疾、空肠弯曲菌或鼠伤寒沙门氏菌肠炎。
(1)轻型腹泻的，要禁食不易消化的食物和高脂肪饮食，暂饮米汤、豆浆、酸乳或脱脂乳，母乳喂养者要缩短喂乳时间。重型腹泻的患儿要速送医院救治。在家中治疗的轻型腹泻，可口服补液盐(药铺中有售)，每包冲水500毫升，少量多次喂服，一般轻度脱水的，每日每千克体重50毫升;中度脱水的，每日每千克体重80—100毫升。吐泻好转后3—4天再逐渐恢复正常饮食。
(2)小儿得肠炎，有条件时最好要做大便化验或培养以明确诊断。大肠杆菌肠炎时，可用多粘菌素B，每日每千克体重5—10万单位，3—4次分服;或用卡那霉素，每日每千克体重50毫克，分3—4次口服。疗程不要超过7天，以防菌群失调。
(3)空肠弯曲菌肠炎可用琥乙红霉素，每日每千克体重30~50毫克，分3~4次ngR。
(4)霉菌性肠炎可用克霉唑，每日每千克体重20—60毫克，分3次口服。
(5)病毒性肠炎，抗生素治疗无效，可用中成药卓丹止泻灵，1—3岁每次5毫升，每日3次;3—7岁，每次10毫升，每日3次效佳。
2怎样治疗新生儿坏死性小肠结肠炎
治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。
一、禁食：
1.禁食时间：一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。
2.恢复进食标准：腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。
3.喂养食品：开始进食时，先试喂5%糖水3～5ml，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，从每次3～5ml开始，逐渐加量，每次增加1～2ml，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。
二、静脉补充液体及维持营养：
禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。
1.液量：根据日龄每日总液量为100～
2.热卡：病初保证每日209.2kJ/kg（5Okcal/kg），以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg（100～120kcal/kg）。其中40～50%由碳水化合物提供，45～50%由脂肪提供，10～15%由氨基酸提供。
3.碳水化合物：一般用葡萄糖，每天5～18g/kg，周围静脉输注浓度++、血糖>7.28mmol/L，应减少糖的输入；如血糖多次测定>11.2～16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25～4.蛋白质：常用6%小儿氨基酸注射液，开始以每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量为每日2.5g/kg.输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成，故使用时要求非蛋白质与蛋白质热量之比约10：1，每克氨基酸氮输入时要求热量为628～5.脂肪：常用10% Intralipid，开始每日0.5g/kg，按每日0.25～0.5g/kg递增，最大量每日3g/kg，输注速度为，胎龄33周者每小时不超过6.电解质：一般每日供给钠3～4mmol/kg，钾2～3mmol/kg，氯2～3mmol/kg，与上述营养物质配成1/4～1/5张液体输入。但应监测血电解质浓度，随时调整。钾的浓度不应大于3‰。如有额外丢失（呕吐、腹泻及胃肠减压）则需提高氯化钠的供给，一般配成1/3张液体输入。如存在酸中毒，可每次给5%碳酸氢钠3～5ml/kg，必要时根据血气检测调整。
7.各种微量元素及维生素：常用安达美（含各种微量元素）每日1ml/kg，水乐维他（含各种水溶性维生素）每日1ml/kg，维他利匹特（含各种脂溶性维生素）每日5ml。
三、抗感染：
常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。
四、对症治疗：
病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。血管活性药物可选用多巴胺、酚妥拉明等，并可给氢化可的松每次10～20mg/kg，每6小时1次。缺氧时应面罩吸氧。
五、外科治疗指征：
肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
3新生儿坏死性小肠结肠炎
中医病名
呕吐，便血。
定义及释义
新生儿坏死性小肠结肠炎是由于多种引起肠粘膜损害，使之缺血、缺氧的因素，导致小肠、结肠发生弥漫性或局部坏死的一种疾病。
病 因
西医病因
本病的病因：①肠道供血不足，如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等；②饮食因素，如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠粘膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气；③细菌感染，如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠粘膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
病机探微
中医学认为，本病的发生是由于正气内虚，感受热邪所致。热毒内蕴，下移大肠，灼伤阴络，致血不循经，妄动妄行，胃肠功能障碍，血从大便而下。热邪耗伤津血，血少津枯，影响血的运行，血阻脉络而成瘀血。病久气血乏源，而见气虚之证。本病病位在肠，与脾胃有关。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病初以邪实为主，病久气血亏虚，病情轻重悬殊，进展迅速，临证首先应辨别虚实。恨据其不同的临床表现，常将其分为以下两种证候类型。
1.热毒蕴结
主证：腹泻，便血，发热，腹胀，腹痛，呕吐，精神萎靡，面色苍白，舌质红或暗紫，舌苔黄腻。
分析：本证多由邪热蕴于大肠，热伤血络而致。热蕴于内，故见发热。热伤阴络，血不循经，故见便血。胃肠湿热，运化失常，故见腹泻，腹胀等症。血溢脉外而成瘀血，瘀血阻滞而见腹痛等血瘀之象。
2.气血亏虚
主证：为本病恢复期，上述临床表现明显缓解，见面色白，倦怠乏力，腹胀，唇舌色淡，苔薄白，脉细数，指纹沉稳色淡。
分析：本证多由于病后脾胃功能失调所致。脾胃运化无力，气血来源不足，故见面色huang白，倦怠乏力等症。气为血帅，气虚则血滞，故在气虚的同时，亦可见血瘀之象。
西医诊断
病 史：常发生于生后3～10天。
症 状：1.腹胀：常为首发症状，伴肠鸣音减弱或消失。
2.呕吐：呕吐物带胆汁或咖啡样物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或带咖啡样胃内容物。
3.便血：轻者仅为大便潜血阳性，重者则为果酱样或鲜血便。
4.全身症状：早期可有反应差、嗜睡、体温不稳、呼吸暂停、心动过缓等。大多数病儿病情进展快，很快出现较重的感染中毒症状，精神萎靡、体温不升、青紫或苍白、四肢凉、休克、酸中毒，甚至频繁呼吸暂停、呼吸衰竭、DIC、败血症及肠穿孔而死亡。
影象诊断：X线检查：以小肠扩张为主要表现，伴多个细小液平面，肠曲排列紊乱，肠壁间隔增宽。肠壁间积气，呈多囊状、细条状或环状透亮影。胃壁和结肠壁也可有积气。门静脉积气，自肝门向肝内呈树枝样充气影。肠穿孔时出现气腹。
实验室诊断：
1.血白细胞计数可正常、升高或减低。
2 血气分析可有代谢性酸中毒。
便隐血试验阳性。
粪便和血培养可阳性，以杆菌多见。
鉴别诊断
1.中毒性肠麻痹：当原发病为腹泻或败血症时，易将坏死性小肠结肠炎误诊为中毒性肠麻痹，但后者无便血，X线片上无肠壁间积气等。
2.机械性肠梗阻：X线腹平片上液平面的跨度较大，肠壁较薄，无肠壁间隙增宽模糊，无肠壁积气，再结合临床不难区别。
3.肠扭转：此时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部阴影密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。
4.先天性巨结肠：有腹胀，X线片上有小肠、结肠充气影，需与早期坏死性小肠结肠炎鉴别。前者有便秘史，无血便，X线片动态观察无肠壁积气征。
5.新生儿出血症：生后2～5天出现，可以胃肠道出血为主，需鉴别。本病有生后未给予维生素K注射史，无腹胀，X线片也无肠道充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。
6.自发性胃穿孔：多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常见于胃大弯近贲门处。病儿生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
在治疗上，急性期以清热解毒，活血化瘀为主，恢复期以益气健脾为主，佐以活血化瘀。
本病的治疗可按脏腑气血进行辨证，急性期重在祛邪，恢复期重在补虚。由于血瘀为其主要病机，故活血化瘀法应贯穿始终。
辨证选方
1.热毒蕴结
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：葛根芩连汤加减。葛根、黄柏、红花、三棱、莪术各6g，黄连、丹参各3g，大黄2g。呕吐加姜半夏、旋覆花、代赭石；腹痛加金铃子、延胡索。
4新生儿结肠炎
专方验方
1.三七白及散：参三七粉、白及粉各3～6g。以温开水调成糊状，口服或鼻饲给药，每服3g，日服2次，便血停止后药量减半，继服3日。
2.导毒化瘀汤：黄连6g，黄芩1Og，大黄1Og，炒地榆1Og，炒槐花1Og，白头翁1Og，丹皮1Og，炒枳实1Og，甘草3g。水煎，1剂分4次口服或鼻饲。另煎1剂保留灌肠，日2次。
3.解毒活血汤：紫花地丁16g，凤尾草16g，刘寄奴16g，红藤16g，地榆16g，仙鹤草31g。每日1剂，频服。
4.清肠解毒汤：川军6g，当归6g，败酱草6g，白芍6g，玄明粉2g，桃仁5g，丹皮5g，红藤5g，地榆5g，枳实1Og。水煎，川军后入，玄明粉冲服。日1剂，分3次服。
5.马齿苋合剂：马齿苋200g，生大黄1Og，蒲公英30g，槐花30g，桃仁5g，赤芍1Og，白芍1Og，生地榆1Og，槟榔1Og。马齿苋取汁兑入煎液中，生大黄后下，全药水煎。每剂药服2日，频服。
5新生儿急性坏死性小肠结肠炎诊治
摘要：新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病变部位是小肠，结肠急性坏死性炎症发病急骤，病死率高，早期诊断和治疗非常重要，在新生儿病率中亦占有一定比例，农村发病较城市高，多数病例散在发生，无明显季节性。它是新生儿重症监护室（NICU）最严重，最常见的肠道疾病。国外最早报道其病死率最高......
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新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的主要病变部位是小肠，结肠急性坏死性炎症发病急骤，病死率高，早期诊断和治疗非常重要，在新生儿病率中亦占有一定比例，农村发病较城市高，多数病例散在发生，无明显季节性。其临床主要表现为腹胀、呕吐、便血等，腹部X线片以动力性肠梗阻、肠壁积气、门静脉积气为特征。它是新生儿重症监护室（NICU）最严重，最常见的肠道疾病。在极低出生体重儿中高达13.6%。国外最早报道其病死率最高达98%，现已降低至0～55%，我院过去NEC病死率高达89.3%，近几年来降至45.3%。
本文着重讨论48例NEC的诊断，故试用评分法以提高诊断水平，并对其中32例施行外科治疗进行分析，认为未梗阻、坏死、穿孔前及早施行回肠末端造瘘术，有降低病死率的可能。本文将讨论其病因、诊断和治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 NEC症状、体征及X线表现见表1。
表1 NEC症状、体征及X线表现（略）
1.2 临床表现 NEC在国外多见于早产儿尤其是低出生体重儿，如Kilegman（1981）报道130例足月儿仅占10%。在国内发生在2～14天，但Thilo报道13例在24h内发病。1978年时有学者对本症诊断标准病变严重程度及预后，采用评分法:（1）血便:分匿血分，血便分，排出坏死组织（黏膜）分体征腹泻分，腹胀并按压痛分，急腹症状、 腹痛加压痛、腹壁发红3分;（3）X线表现:单侧肠气囊肿1分，双侧及门静脉积气2分，游离气体3分。上述诊断中缺乏生产史、体重、腹泻等重要情况为其缺点。Bell ［7］ 提出诊断分类标准:（1）可疑:①持续腹痛;②肉眼血便;③呕吐含胆汁或血性;④扪及肠段形成肿块。以上4项中有2项者，高度怀疑NEC。以上4项中任何1项加下列情况之一:①X线肠壁积气;②肠梗阻或穿孔;③门静脉积气。（2）严重NEC伴有外科情况:即肠坏死、肠穿孔，上述分类缺点仍多，缺乏出生史、体重等诊断依据。笔者根据表1提出诊断与治疗标准如下:（1）可疑:①病史中分娩窒息或系未成熟儿，有心肺功能不全者;②有腹胀、呕吐、腹泻者;③X线摄片示肠曲间肠壁增厚。（2）确诊:上述①+②及:①有匿血阳性或血便;②摄X线片示肠气囊肿或门静脉积气。以上2项保守治疗。手术疗法的选择是根据肠道是否有可逆性病理改变或明显外科情况而定。
1.3 治疗 NEC的主要治疗方法以内科治疗为主，加强支持治疗，纠正水和电解质紊乱，防治休克和控制感染等。（1）禁食:是重要的治疗措施，疑诊本病即应禁食，一般禁食7～10天，重症2周以上，通常待胃肠功能及X线腹平片正常后至少禁食3天左右，恢复喂养从水开始，然后用稀释奶，逐渐增加奶量及浓度;（2）胃肠减压:非常重要，新生儿须用鼻孔呼吸，早产儿鼻孔细小，导管内径不宜太粗;（3）抗菌药物:控制肠内细菌感染对于减轻肠道损害是有利的，针对肠道杆菌可用氨苄青霉素100mg/（kg·d）静滴，庆大霉素5～7.5mg/（kg·d）静滴或先锋霉素50～100mg/（kg·d），针对厌氧菌亦可用甲硝唑7.5～15mg/（kg·12h），口服或静注，也可用万古霉素或氯洁霉素;（4）抢救中毒性休克:本病易发生休克，是死亡的主要原因，早期发现及时治疗是重要环节。多属中毒和失血引起的混合型。应迅速补足有效循环血量，改善微循环，补充水电解质溶液，适当给予右旋糖酐、血浆、白蛋白，必要时输血。应用扩血管药物，如异丙基肾上腺素等，肾上腺皮质激素可减轻中毒症状，但如使用过久（>1周）可促进肠坏死，有发生肠穿孔的危险，并掩盖症状，在中毒性休克时，必要时可早期短程使用，一般不超过3～5天;（5）其他治疗:维持水、电解质平衡及补充营养，禁食期间进行静脉输液以补充生理需要，纠正脱水、电解质紊乱、酸中毒。补充继续损失。注意热量供应，便血多者输血。胰蛋白酶0.1mg/（kg·次），以破坏产气荚膜杆菌的β肠毒素，抗毒血清静注;中西医结合治疗亦有帮助;（6）手术治疗:认为手术指征为腹膜炎、气腹、可扪及肠管肿块，持续小肠梗阻、局限性肠狭窄 ［5～7］ 。本组中内科治疗无效转入儿外科手术治疗者28例。病死率高达52%。故手术指征应严格控制:①完全性梗阻;②明显的腹膜炎症状或疑有穿孔者;③多次大量出血，内科治疗不能止血者;④中毒性休克经抢救效果不明显或不稳定者;⑤腹部症状迅速恶化，腹胀明显，及早施行回肠末端造瘘或盲肠造瘘术。患儿出院后应定期随访，因肠狭窄发生率占存活者5%～30%，大多见于结肠，其次回肠，可多处狭窄甚至闭锁。
2 讨论
NEC病因尚未完全明确，有人认为是由于C型产气荚膜梭状芽孢杆菌（Clostridium perfringens type C）及其所产生的β肠毒素（可致组织坏死）所引起。此菌可产生耐热芽孢，在污染的食物中繁殖并产生肠毒素，摄入后致病。目前多数人认为本病是多种因素引起。如肠系膜血管灌注不足，心肺功能不全，产伤，窒息、感染、肠免疫功能不足，高渗液喂养（>400mOsm），脐血管换血等 ［1］ 。本组48例NEC资料分析，可归纳以下因素。
2.1 肠黏膜损伤
2.1.1 缺氧、缺血 本组中因分娩困难者38例，有明显缺氧史27例。缺氧低血压时可引起全身防御性反射，肠系膜等血管强烈收缩使多血液供应心、脑等重要器官，因而导致肠黏膜缺血损伤。上述反应性血流重新分布的现象首先在潜水的海豹随后在潜水员中均得到证实，缺氧后导致肠系膜血流重新分配致肠壁缺血性损害。Marston ［2］ 以实验性阻断、结扎肠壁血管血流，出现NEC病变，实验证明窒息、缺氧时肠壁血流减少至正常的35%～40%，末端回肠、升结肠血流减少至10%～30%，故NEC病变在空、回肠较多见，本文中窒息18例达37%，亦可能成为NEC发病原因。
2.1.2 高渗溶液 可直接损伤未成熟的肠黏膜，亦可使肠壁血灌流量减少。Torma报道45例NEC，42例患儿均于生后24h内进食高渗性葡萄糖液，停喂此高渗液则未见NEC。高渗性药物溶液（如消炎痛、氨茶碱、维生素E）对极低出生体重儿也可能导致 NEC。用高渗性乳汁喂养未成熟小猪可产生实验性NEC。
2.1.3 高黏血症 血黏度过高可减少心排出量，肠黏膜微循环障碍可造成肠黏膜损伤甚至坏死。Hakanson报道14例小样儿红细胞压积为61%～70%。有5例发生NEC，而65例红细胞压积<60%的小样儿只有1例发病（P<0.05）。
2.1.4 肠功能失调 临床发现一部分早产、低体重儿生后胎粪排出迟缓、继之出现腹泻，X线示麻痹性肠梗阻，致肠管运动性减弱，特别在未成熟儿 ［3］ ，笔者发现NEC在早产儿可达50%。还有脐动脉插管可引起血管痉挛或血栓形成，换血可中断门静脉回流，产生小血栓栓塞;严重先心病、腹泻较久可间接造成肠黏膜损伤。
2.2 细菌的作用 NEC从未见于胎儿，主要由于出生前肠内无菌，血供不足导致无菌性肠坏死，造成肠道闭锁而不是NEC。本组中腹泻62.5%。大便培养多为大肠杆菌，产气荚膜杆菌及BacFragilis两种厌氧菌 ［4］ ，病理学研究，NEC肠黏膜充血水肿，继之剥脱绒毛，扩张的毛细血管暴露于肠腔，固有膜崩解并伴有溃疡形成［5］ 。内毒素进入门静脉，损害肝细胞及Kuffer细胞，肝脏损害加重，内毒素进入人体循环，导致中毒性休克［6］ 。以致加剧缺血、缺氧性损害，NEC病死率大大增大。其中产气荚膜杆菌侵犯血组织，分解糖后大量产酸产气，并产生肠毒素。流行病学的观察支持细菌和（或）其毒素在引起NEC中起主要作用:（1）NEC常在NICU中流行，引起流行的病原菌有在肠杆菌、克雷伯菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、沙门杆菌、产气荚膜杆菌、艰难杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌，上述细菌均可从患儿血粪、腹腔液及切除组织中发现;（2）采取控制措施可中止流行;（3）口服氨基糖苷类抗生素有时可预防NEC的发病率。
2.3 其他 用放射性同位素研究新生动物，发现低氧血症可致低血流量综合征，出现低灌注，胃、肠在氧灌注不足时，其肠壁缺氧性病变类似NEC。本文中因有肺病引起NEC占27.1%。
酶解物尤其是碳水化合物是细菌发酵、产酸、产气的物质基础，由于大量产气又无正常肠蠕动，故出现NEC的腹胀表现。
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