关于印发《海州区基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病管理实施方案》的通知
各医疗卫生单位：
为进一步规范我区高血压、糖尿病等主要慢性病管理，明确年度目标，细化职责，确保高血压、糖尿病防治管理工作取得实效，特制定了《海州区基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：1、海州区基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病管理实施方案
2、海州区基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病管理领导小组、技术指导组成员名单
二〇一三年五月六日
附件1：
海州区基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病管理实施方案
为贯彻卫生部《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，进一步规范我区高血压、糖尿病等主要慢性病的指导和管理，有效预防和控制慢性病及相关危险因素的流行，根据《国家基本公共卫生服务规范》和市卫生局目标要求，结合我区实际，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标
1.主动开展高血压、糖尿病病人的筛查工作，35岁以上居民首诊测血压率达到100%。
2、辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者基本情况清楚。
3.对确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者建立健康档案，每年进行1次较全面的健康体检和4次随访。
4.到底，高血压患者管理率≥50%，糖尿病患者管理率≥50%。
5.到底，高血压患者规范管理率≥85%，糖尿病患者规范管理率≥85%。
6.到底，管理人群高血压控制率≥50%，管理人群糖尿病控制率≥50%。
二、项目时间
项目实施时间为1月1日至12月31日。
三、项目内容
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
（一）各级社区卫生服务机构
配备慢性病管理专责人员，掌握本辖区慢性病及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本辖区慢性病防治的实施计划；建立居民健康档案和组织辖区居民健康检查等方式检出社区慢性病患者；建立慢性病患者管理信息库，对慢性病患者进行病情评估和分类；对慢性病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方；对辖区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价；开展慢性病防治相关健康教育。
1．高血压患者管理
（1）服务对象
社区常住35岁及以上原发性高血压患者。
（2）服务内容
1）高血压筛查和行为干预
①筛查：对辖区内35岁以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）就诊时为其测量血压并记录在门诊日志。
②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，应及时转诊。
③建立高血压高危人群管理制度，对工作中发现的高血压高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预（高危人群包括父母有高血压者、长期饮酒者、肥胖者、喜肥肉味偏咸者）。
2）高血压患者健康管理
①建立电子健康档案：对明确诊断的高血压患者按照规定要求建立电子健康档案。
②随访干预：将高血压患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，监测血压变化，同时进行有针对性的面对面健康教育。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：
一是测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需转诊，询问症状、疾病情况、生活方式和服药情况，测量体重、心率，计算BMI（体重Kg/身高m平方）。
二是测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
三是根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况（高血压随访记录表中应明确转诊原因，并记录随访转诊情况）。
四是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。
3）健康体检：每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区可增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》并及时录入电子档案。
2．2型糖尿病患者管理
（1）服务对象
社区常住35岁及以上2型糖尿病患者。
（2）服务内容
1）２型糖尿病筛查和行为干预
①在工作中对一些35岁以上肥胖人群、高血压等高危人群进行有针对性的空腹血糖化验，并做好记录。
②对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，指导其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并进行生活方式指导和行为干预，督促其进行自我保健管理。
2）２型糖尿病患者健康管理
①建立电子健康档案：对明确诊断的２型糖尿病患者按照规定要求建立电子健康档案。
②随访干预：将２型糖尿病患者纳入规范管理，每年至少面对面随访4次，监测血糖和血压变化，同时进行有针对性的面对面健康教育。如病情有变化，应根据情况酌情增加随访次数。主要要求如下：
一是测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖 16.7mmol/L或血糖 3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
二是测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
三是对所有患者进行有针对性的健康教育，详细了解患者症状和生活方式，包括体育锻炼、摄盐情况、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况的基础上，进行生活方式和健康状况评估，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，同时详细告知患者出现哪些异常时应立即就诊。
四是根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值 7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访；对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
3）健康体检：II型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区可增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者可进行认知功能和情感状态初筛检查。据实完整填写《居民健康档案》中的《健康体检表》并及时录入电子档案。
（二）疾病预防控制机构
1.报表收集与进展评估
区疾病预防控制中心收集开展慢病管理的基本数据，做好相关信息清理、汇总、统计分析等工作，分析评估项目工作进度，形成报告或通报。于每个月3日前将上个月的报表上报市疾病预防控制中心，同时报同级卫生行政部门。
2.技术培训
疾病预防控制中心按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求以及省、市的有关规范要求，对辖区内项目执行单位进行技术培训。
3.技术指导
疾病预防控制中心定期对辖区医疗卫生机构进行指导（每季度一次），并将有关情况上报同级卫生行政部门和上级疾病预防控制机构，同时向基层医疗机构反馈意见。
四、项目组织与实施
（一）组织形式
1.卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门核拨经费和资金管理。
2.区卫生局成立项目领导组和技术指导组，负责项目的领导与协调；区疾病预防控制中心为项目的技术指导单位。
3.社区卫生服务中心或镇卫生院为项目实施机构，指导社区卫生服务站或村卫生室（站）具体执行项目工作任务。
（二）职责与任务
卫生行政部门负责工作的组织和协调，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传等。
区疾病预防控制中心在卫生局的领导下，具体负责项目技术指导、培训和相关报表收集，并实施督导和考核验收等。
社区卫生服务中心和镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制等工作，指导社区卫生服务站或村卫生站开展高血压患者和糖尿病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。
（三）技术保障
依据《高血压患者管理服务规范》和《II型糖尿病患者管理服务规范》，各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。
五、项目督导与评估
（一）督导与考核频次
区卫生行局每年2次对本辖区内慢病管理工作进行全面督导与考核评估，督导内容主要有项目工作进度、高血压糖尿病管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等，对发现的问题予以通报并责令限期改正，年底开展全面考核。
（二）督导与考核内容
按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，主要考核项目和指标如下：
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
7、高危人群的筛查和健康指导。慢性病人的健康教育和干预。
附件2：
海州区基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目领导小组和技术指导组
项目领导小组
组 长：崔守远 区卫生局局长
副组长：刘玉凤 区卫生局党委书记
成 员：陈 明 区卫生局综合科科长
营冬龙 区疾控中心主任
张 扬 新坝卫生院院长
侍家海 锦屏卫生院院长
黄昌洋 板浦中心卫生院院长
杨 柏 中正卫生院院长
潘志太 宁海乡卫生院院长
项目技术指导小组
组 长：营冬龙 区疾控中心主任
副组长：殷 敏 区疾控中心副主任
仲凤霞 区疾控中心副主任
成 员：邱文娟 区疾控中心慢病科科长
邓鑫鑫 区疾控中心慢病科
郭 彬 区疾控中心健教科
关于印发《海州区基本公共卫生服务项目高血压 糖尿病管理实施方案》的通知(老海州)
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