原创黄修解 唐友明悦读中医
小编导读糖尿病，属于中医学“消渴”范畴，是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的病证。其基本病机归结为阴津亏耗，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标。主要病变脏腑在肺、胃、肾，可分为上消、中消、下消进行辨治。让我们跟随文中的医案一起了解一下吧。
肺主气，为水之上源，输布全身津液。若燥热伤至肺脏，而致病变有二，一则津液不能输布而直趋下行，小便次数增加；二则肺津液输布失常，口渴多饮，以上称之为上消。若脾胃受燥热之伤，胃火旺盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食易饥；脾气虚，脾失健运，转输水谷精微失常，久而久之，形体消瘦，以上称之为中消。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮；肾失濡养，开阖固摄失权，水谷精微直趋下泄，故尿多味甜，以上称之为下消。
一、上消——肺热津伤证
许某，女，71岁。
初诊日期：12月5日。
主诉：反复口渴、多饮、多食、多尿余，消瘦6个月。
刻下见：口渴，烦渴多饮，多尿，多食，形体较消瘦，伴有头晕，肢体麻木，腿软乏力。舌红，苔薄黄，脉数。
治法：清热润肺，益气养阴。
处方：消渴方加减。
药物：太子参10克，生地黄15克，玄参12克，麦冬12克，天花粉12克，知母10克，地骨皮20克，佩兰10克，泽兰10克，黄连5克，僵蚕10克，泽泻12克，水蛭3克，桑寄生15克，玉米须15克。上方7剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。二诊：12月12日。药服7剂后口干改善，口稍黏腻，小便基本正常，头晕、肢体麻木均明显缓解，稍有心悸。化验：空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖9.6mmol/L，血压140/80mmHg。舌质暗紫，舌苔黄腻，脉滑数。药已中的，守方加味复投。以12月5日方加丹参10克，菟丝子10克，鸡血藤10克，再投7剂，服法同前。
三诊：12月19日。血压正常，肢体麻木基本缓解，腰酸腿软，舌质暗红，舌苔黄腻，脉小滑。复查：血糖7.1mmol/L。药服3周，三热标象得解，气阴本虚渐复，血糖控制满意，标本均得到改善，当击鼓再进。继守12月5日方去泽泻，加淫羊藿10克，丹参10克，菟丝子10克，鸡血藤10克，再投7剂，服法同前，随诊诸症改善。
按语：鉴于本案，患者以烦渴多饮，口干舌燥，舌红，苔薄黄，脉数为主，可辨为上消——肺热津伤证。发病机制多为阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。从邪正虚实来看，邪热炽盛，正气已损，正虚主要表现为津液的亏损。方中太子参益气健脾，生津润肺；麦冬润肺生津；天花粉、玉米须消热泻火，生津止渴；桑寄生滋阴；黄连苦寒以泻心火；生地黄寒凉以凉血而生肾水；知母、玄参清热，泻火，凉血；地骨皮、佩兰清热；泽兰、僵蚕、水蛭活血化瘀；泽泻健脾，又能渗湿，补肺脾。诸药同用，一则益气，二则生津，三则滋阴，四则清热，五则升阳。肺、脾、肾三脏同治，可益气而助阳化气，亦可生津而助阴成形。消渴方加减以“阳化气，阴成形”为主要理论依据，旨在以阴阳气化的基本功能来治疗。
二、中消——气阴亏虚证
谭某，男，65岁。
初诊日期：3月4日。
主诉：反复口渴、多饮、多食、多尿5年余，加重1周。
刻下见：口渴、多饮、多尿，以多食易饥为主，伴有头晕，肢体麻木，腿软乏力，形体消瘦，舌质暗紫，舌苔黄腻，脉细弦。发病后精神欠佳。
治法：益气养阴，化湿清热，活血通络。
处方：七味白术散化裁。
药物：太子参10克，生地黄15克，玄参12克，麦冬12克，天花粉12克，知母10克，地骨皮20克，鬼箭羽15克，佩兰10克，泽兰10克，黄连5克，僵蚕10克，泽泻12克，水蛭3克，桑寄生15克，玉米须15克。上方14剂，水煎服，每日1剂，分两次服。二诊：3月11日。药服7剂后头晕、肢体麻木均明显缓解，稍有心悸，口干改善，口稍黏腻，小便基本正常。化验：空腹血糖7.5mmol/L，餐后血糖8.6mmol/L，血压140/80mmHg，舌质暗紫，舌苔黄腻，脉滑数。药已中的，守方加味复投。以3月4日方加丹参12克，菟丝子12克，鸡血藤15克，再投7剂，服法同前。三诊：3月18日。血压正常，肢体麻木基本缓解，腰酸腿软，舌苔黄腻，舌质暗红，脉小滑。复查：血糖7.1mmol/L，药服3周，三热标象得解，气阴本虚渐复，血糖控制满意，标本均得到改善，当击鼓再进。继守3月11日方去泽泻，加淫羊藿10克，再投7剂，服法同前，善后。
按语：《证治准绳·消瘅》中言：“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”验于本案，仅见消谷善饥，故可辨以中消为主。
本案患者消谷善饥，为胃火炽热，火热消谷；舌质暗紫，舌苔黄腻，脉细弦为阴虚火旺之象，符合消渴病“阴虚为本，燥热为标”。阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦。阴阳互根，消渴失治，迁延日久，阴伤气耗，甚则阴损及阳，腿软乏力，怕冷即为阳虚之象；苔黄腻，尿频尿急，为内有湿热。本类患者还存在瘀血之证。阴虚燥热，津亏液少，势必不能载血循经畅行，燥热内灼，煎熬营血，则致血瘀。瘀热在里，又可化热伤阴，形成恶性循环障碍、脑供血不足等糖尿病之并发症。因此治疗消渴，当抓住气阴两虚之本，湿热、瘀热、燥热之标，标本同治。蒙老师认为，辨治消渴不能郁于“阴虚燥热”，要注意对“三热”（湿热、瘀热、燥热）的辨治，方能发挥中医辨证论治的特色。
本案病位主要在中焦，故尽量选择归中焦的药物。药用增液汤（生地黄、玄参、麦冬）滋阴润燥，配伍太子参益气养阴以治本；用天花粉、知母、地骨皮、黄连滋阴清热，以治燥热；用黄连、佩兰、泽兰、泽泻、玉米须清中化湿，芳香悦脾以治湿热（玉米须有降糖和降压双重功效）；以鬼箭羽、水蛭、鸡血藤、丹参活血化瘀通络以治瘀热（水蛭仅3克，旨在活血，不在破血）。综观治疗全程，用药仅1个月，气阴同补，湿热、燥热、瘀热“三热”同治，既有效地控制了血糖，而且头晕、肢麻、无力等诸症明显改善，因此克服了西药等单纯降糖而忽略并发症治疗的弊端，既治标又治本，体现了标本同治的优势。
三、下消——阴阳两虚证
邓某，男，82岁。
初诊日期：9月27日。
主诉：反复多饮、多尿余，尿混浊3天。
刻下见：反复多饮、多尿，尿频，混浊如膏，面容枯瘦，腰膝酸软，四肢冰凉，皮肤干燥瘙痒，便干难解，舌白少苔，脉沉。
证候诊断：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
治法：滋阴温阳，补肾固涩。
处方：金匮肾气丸加减。
药物：地黄10克，麦冬10克，北沙参15克，知母10克，黄柏10克，泽泻10克，山茱萸10克，黄芪15克，山药15克，青葙子10克，牛膝10克，天麻10克，火麻仁15克，甘草10克。上方共10剂，水煎服，每日1剂，分两次服用。
复诊：10月7日。自诉服用上药10剂后，尿量减少，尿色较前清亮，面露微红，四肢稍温。上方奏效，守方加厚朴10克，桂枝6克，地肤子6克，再饮7剂，患者尿液清晰，大便易解，皮肤瘙痒减少。
按语：命门虚衰，不能蒸腐水谷，以充盈五脏水谷精微之所需，不能润其肺，肾失固摄，故口干、多饮，尿混浊如膏；肺无所禀，津液不能四布，皮肤、筋膜、肠道失于所养，故皮肤瘙痒，大便干硬难解。此方用金匮肾气丸加减以滋阴补肾，温肾壮阳。其中，地黄可补肾滋阴；山药、黄芪具有补益肺气、滋阴健脾的作用，同时补肾固精；桂枝可温经通络，助阳化气；牛膝可补益肝肾；山茱萸可补益肝肾；泽泻可利尿通淋，泄肾浊；麦冬、知母滋养肺胃、六腑阴津，以增液行舟；青葙子入肝经，泄肝火，止痒；黄柏清泄下焦之火，以治阴虚火旺；火麻仁性平，味甘，归脾、胃、大肠经，能润燥滑肠，滋养补虚，油脂润肠通便，还具有滋补功效。
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