《国家基层糖尿病防治管理手册（）》旨在为基层医疗机构和医务人员提供全面的糖尿病防治指南。该手册涵盖了糖尿病的基本知识、诊断标准、治疗方案、并发症预防、患者自我管理等内容，旨在帮助医务人员更好地处理糖尿病患者的诊疗工作，提高基层医疗机构对糖尿病的防治能力。此外，手册还强调了疾病的全程管理理念，鼓励医务人员与患者进行有效的沟通和协作，共同制定个性化的治疗方案，提升患者的健康管理意识和自我护理能力。该手册的发布将有助于提高糖尿病患者的生活质量，减少疾病的发生和发展，促进全民健康事业的发展。
（2）有糖尿病前期［糖耐量异常（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或两者同时存在史；
（3）超重［体重指数（BMI）≥24 kg/m2］或肥胖（BMI≥28 kg/m2）或向心性肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；
（4）静坐生活方式；
（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；
（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；
（7）高血压［收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg］，或正在接受降压治疗；
（8）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L或甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L］，或正在接受调脂治疗；
（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；
（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；
（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；
（12）长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。
0 2
口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖或任意点血糖异常（空腹血糖≥6.1 mmol/L 或任意点血糖≥7.8 mmol/L），但未达到糖尿病诊断标准，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖），具体方法如下。
1. 晨7：00-9：00时开始，受试者空腹（8~10 h）口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童则予每千克体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 min之内服完。
2. 从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2 h分别在前臂采血测血糖。
3. 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。
4. 血标本应尽早送检。
5. 试验前3 d内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。6.试验前停用可能影响OGTT的药物（如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等）3~7 d。
0 3
筛查指导
1. 对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2. 对筛查的糖尿病前期患者，进行有针对性的健康教育，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。有条件可以开展糖尿病前期患者管理。
糖尿病诊断
0 1
糖尿病的诊断标准
（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L或
（2）空腹血浆血糖（FPG）≥7.0 mmol/La或
（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h 血浆葡萄糖≥11.1 mmol/La
注：空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常；a无典型糖尿病症状，需改日复查空腹血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2 h血浆血糖以确认；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态
0 2
高血糖状态分类
IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。IFG和IGT是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。（表1）
0 3
分型
我国目前采用WHO（1999年）糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病（分免疫介导性和特发性）、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。（表2）
血糖监测
0 1
毛细血管血糖检测规范
1. 测试前的准备：
（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。
（2）检查试纸条的有效期及调码（如需要）是否符合。
（3）清洁血糖仪并妥善保管。
（4）检查质控品有效期。
2. 毛细血管血糖检测：
（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。
（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。在紧急时可在耳垂处采血。
（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。
（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。
（5）测定结果的记录包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。
（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。
0 2
糖化血红蛋白（HbA1c）检测
HbA1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗方案的重要依据。标准HbA1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查1次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到糖尿病控制和并发症试验（DCCT）中曾使用过的HbA1c检测方法。
0 3
自我血糖监测方案
（一）血糖监测的频率和时间点
血糖监测的频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。监测的时间点包括餐前、餐后2 h、睡前及夜间（一般为凌晨2：00-3：00）等。
（二）血糖监测的治疗原则
1. 采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
2. 使用口服降糖药者可每周监测2~ 4 次FPG 和/或2hPG，或在就诊前1周内连续监测3 d，每天监测7个点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
3. 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
（1）使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；
（2）使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；
（3）使用餐时胰岛素者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐餐前血糖调整上一餐餐前的胰岛素剂量。
4. 特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测：应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。血糖监测各时间点血糖的适用范围见表3。
糖尿病治疗
糖尿病治疗的关键点：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘。“五驾马车”驾驭好。
0 1
综合控制目标（表4）
糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。HbA1c分层目标值建议见表 5。
0 2
治疗策略与路径
2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。
不适合二甲双胍治疗者可选择 α‐糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α‐糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ（DPP‐4）抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、钠‐葡萄糖共转运蛋白2（SGLT‐2）抑制剂、胰岛素或胰高糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂等。必要时，上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合（三联治疗）使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。治疗路径见图1。
0 3
糖尿病饮食计划的制定和估算
（一）计算理想体重
方法1：理想体重（kg）=身高（cm）-105。在此值±10%以内均属正常范围，低于此值20%为消瘦，超过20%为肥胖（此公式用于后文的热量测定）。
方法2：BMI18.5~23.9kg/m2为正常，＜18.5kg/m2属于消瘦，≥24.0kg/m2属于超重，≥28.0kg/m2为肥胖。
（二）计算总热量
根据理想体重和参与体力劳动的情况计算，每日所需的总热量=理想体重×每公斤体重需要的热量（表6）。
（三）三大营养素的分配
1. 三大营养素每日所提供的热能在总热量中所占的百分比：碳水化合物（谷类、薯类、豆类）提供的能量应占全日总热量的50%~65%；蛋白质［动物性蛋白（各种瘦肉、鱼、虾等）、植物性蛋白（黄豆及其制品、谷类）］提供的能量应占全日总热量的15%~20%；脂肪（饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸）提供的能量应占全日总热量的20%~30%。
2. 三大营养物质及酒精所提供的热量：1g碳水化合物提供4kcal（1kcal=4.184kJ）、1g蛋白质提供4kcal、1g脂肪提供9kcal、1g酒精提供7kcal。
（四）糖尿病饮食估算
1. 饮食略估法一：（1）主食：根据体力活动量来确定，每日至少三餐。休息200~250g/d（即每天4~5两）、轻体力劳动250~300g/d（每天5~6两）、中体力劳动300~400g/d（每天6~8两）、重体力劳动＞400g/d（每天8两以上）。（2）副食：新鲜蔬菜500g（1斤）以上、牛奶250ml、鸡蛋1菜500g（1斤）以上、牛奶250ml、鸡蛋个、瘦肉100g（2两）、豆制品50~100g（1~2两）、烹调油2~3汤匙（1汤匙=10g）、盐6g。
2. 饮食略估法二：普通膳食：适用于体重大致正常，一般状况较好的患者。休息者每日主食200~250g（4~5两），轻体力活动者250g（5两），中体力活动者300g（6两），消瘦或重体力活动者350~400g（7~8两），动物性蛋白质100~200g（2~4两），油2~3汤匙（1汤匙=10g），蔬菜1~1.5kg，盐6g。
3. 低热量膳食：适用于肥胖者。主食及副食按上述减少10%以上，同时加强体育锻炼。
4. 高蛋白膳食：适用于儿童、孕妇、乳母、营养不良、消耗性疾病者，主食总热卡可比普通膳食增加10%以上。动物性蛋白质增加20%以上。
0 4
运动治疗的适应证、禁忌证及注意事项
运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。
（一）运动治疗的禁忌证FPG＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。
（二）运动中的注意事项
1. 运动的选择应简单和安全。运动的时间和强度相对固定，切忌运动量忽大忽小。
2. 注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在身体的非运动区。因为肢体的活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖。
3. 有条件者最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律，还应重视运动后的迟发低血糖。
4. 在正式运动前应先做低强度热身运动5~10min。
5. 运动过程中注意心率变化及感觉，如轻微喘息、出汗等，以掌握运动强度。若出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出虚汗，以及腿痛等不适，应立即停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到医院就诊。
6. 运动时要及时补充水分，以补充汗液的丢失。
7. 运动即将结束时，再做5~10min的恢复整理运动，并逐渐使心率降至运动前水平，而不要突然停止运动。
8. 运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、血疱、感染等，应及时请专业人员协助处理。
（三）运动时应遵循的原则
1. 运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。
2. 成年2型糖尿病患者每周至少150min（如每周运动5d，每次30min）中等强度［50%~70%最大心率（最大心率=206.9-0.67×年龄），运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促］的有氧运动。研究发现即使进行一次短时的体育运动（如10min），累计30min/d，也是有益的。
3. 中等强度的体育运动包括快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡、足球、篮球等。
4. 如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48h），锻炼肌肉力量和耐力。锻炼部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
5. 运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划。运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖。
6. 养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生活中。
无论是口服药物或者胰岛素治疗的患者，如当前的生活方式干预以及药物剂量能够控制血糖值在基本正常范围之内，每日的运动量应保持相对稳定，饮食方面应定时定量，否则会引起血糖波动。
0 5
常用降糖药物
基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。胰岛素以外的常用降糖药物见表7。
药物治疗的注意事项：
1. 在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。
2. 不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。
3. 在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。
4. 降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。
5. 药物选择时应考虑患者经济能力。
0 6
胰岛素使用
1. 常用胰岛素作用特点：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药物。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。常用胰岛素及作用特点见表8。
2. 胰岛素的起始治疗：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用：①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3U•kg-1•d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
（2）预混胰岛素的使用：①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U•kg-1•d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U•kg-1•d-1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标。
0 7
降压治疗及常用降压药物（表9）
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病之一。一般糖尿病合并高血压者降压目标应＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，血压控制目标可放宽至＜140/90mmHg。
生活方式干预是控制高血压的重要手段，主要包括健康教育、合理饮食、规律运动、戒烟限盐、控制体重、限制饮酒、心理平衡等。糖尿病患者的血压水平如果超过120/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。糖尿病患者血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。
降压药物选择时应综合考虑降压疗效、心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。五类降压药物［血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物治疗方案，可以联合钙拮抗剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙拮抗剂或ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合。
0 8
调脂治疗及常用调脂药物（表10）
临床首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。如果低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDLC降至所需目标值，则可考虑将LDLC至少降低50%作为替代目标。临床上也有部分极高危患者LDLC基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDLC从基线值降低30%左右。LDLC达标后，若甘油三酯（TG）水平仍较高（2.3~5.6mmol/L），可在他汀类治疗基础上加用降低TG药物如贝特类（以非诺贝特首选）或高纯度鱼油制剂，并使非高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）达到目标值。如果空腹TG≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低TG的药物。
0 9
老年糖尿病的治疗
综合评估老年糖尿病患者的健康状况是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础。对相对健康的老年糖尿病患者，如果仅使用低血糖风险低的口服降糖药物治疗，可以考虑将HbA1c控制到接近正常水平；对健康中度受损或健康状态差的老年糖尿病患者，可以酌情放宽血糖的控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。
老年糖尿病患者的降糖治疗应该是在安全前提下的有效治疗。健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。根据患者的降糖目标、现有血糖情况、重要脏器功能和经济承受能力等选择合理、便利、可行的降糖药物。可以考虑首选不易出现低血糖的口服降糖药物如二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂等。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证。对使用上述药物血糖难以控制达标，且患者自我管理能力较强，低血糖风险可控的患者，可酌情选用胰岛素促泌剂包括磺脲类药物和餐时血糖调节剂，但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难，可能给患者带来严重不良后果的药物（如格列本脲）。
要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者有潜在不良影响的药物。此外，在必须使用对比剂情况下，使用前后要鼓励患者多饮水，并短期停用二甲双胍。对胰岛素的使用，要充分考虑到患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，以及患者的视力、双手精细配合操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高的患者应首选基础胰岛素治疗。在使用短效或预混胰岛素及其类似物时要注意空腹血糖和餐后血糖的正常生理曲线。根据患者健康状况分层的老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议见表11。
来源：中华内科杂志10月第58卷第10期
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