近代名医施今墨先生从医60余年,博览医籍,古今中外无不搜求,其治学严谨、医理通彻、临床经验丰富、疗效显著,尤以善用对药著称。现将施老治疗失眠之经验加以总结,介绍如下:
辨证施治 治分九法
施老将临床所见之失眠分为4种情况:入睡不能;睡眠时间短,醒即不能再睡;时睡时醒,极易醒觉;似睡非睡,乱梦纷纭。对失眠的治疗,依其病因分为9类:
①心肾不交失眠:证见不寐、兼有心悸、头晕耳鸣、五心烦热、腰膝酸软、舌红、脉细数等症状。多属心火独炎于上而不下降,肾水亏之于下而不能上升,心肾不协调,宜用酸枣仁汤,或枕中丹,或《理虚元鉴》之养心固本汤(元武胶、鹿角胶、山萸肉、枸杞子、人参、黄芪、石莲肉、白术、甘草、枣仁、地黄、怀牛膝)以交其心肾。
②血不上荣之失眠:症见不寐多梦、睡而易醒、兼见心悸健忘、体倦神疲等。多属心血不足、脑失营养,宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神;若系虚寒,宜用《证治准绳》之远志饮子(远志、茯神、桂心、人参、酸枣仁、黄芪、当归、甘草),或十四友丸(熟地黄、柏子仁、紫石英、肉桂、阿胶、当归、黄芪、远志、辰砂、龙齿)以补之。
③脑肾不足失眠:症见不寐,乱梦纷纭,兼见精神萎靡、头晕耳鸣、记忆减退、或伴梦遗、早泄、腰膝酸软等症。因脑为髓海,而肾生骨髓,用脑过度,则伤肾气,肾虚则脑不足,宜用六味地黄、杞菊地黄、麦味地黄汤或丸,以滋肾水,参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。
④心阳亢盛失眠:证见不寐、兼见心悸不安、五心烦热、舌红、脉数等。心火偏亢,阴阳不调,气不得宁,故不寐,宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主,加龙骨、牡蛎以潜阳。
⑤阴虚失眠:证见难于入寐、或忽寐忽醒、兼见头晕耳鸣、健忘、腰酸、梦遗等。阴主津主血,津少血亏无以养心,心虚则神不守舍,难于入寐,或忽寐忽醒,宜以生津充血为先,用二冬、二地、二黄、元参、阿胶、花粉、石斛等药味,以滋养阴血,参以安神之品,则津回神安。
⑥阳虚失眠:证见不寐多梦、易于惊醒,兼见气短倦怠、小便清长、舌淡等。阳不入阴故不眠,宜以益气为主。气属阳,益气即所谓补阳,宜用人参、黄芪、白术、怀山药、石莲肉,以固其气。
⑦胃实失眠:证见不寐,兼见胸膈胀满、痰多色黄、恶食嗳气、苔黄而腻、脉滑数等。多系痰火为患,宜用半夏、茯苓、黄连、枳实、石菖蒲,以导痰化滞;胃虚不眠者,以其虚则胸中似饥,若无所主,得食则能卧,宜以半夏秫米汤合异功散或归脾汤。
⑧胆热失眠:证见睡眠不安、时时惊醒,兼见胸胁胀满、口苦咽干、脉弦等。肝胆相连,又为表里。胆热易致肝阳亢盛、上扰清窍,故不寐,宜用温胆汤去姜,仿陈修园之意,以清胆中之火,甚则加胆草,以折其势,火退则已。胆寒则致肝虚,血不归于肝,则难成眠;胆虚则易惊、精神无所主,入睡不易。二者皆用千金温胆汤。
⑨肝经受病失眠:为五志七情所扰而不眠者,证见少寐多梦、恶梦纷纭,兼见心烦易怒,胸胁胀满,头痛、目赤、舌红、苔黄、脉数等。因肝郁不舒,调节失常,不能安卧,遂成失眠。宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,或逍遥散、十味温胆汤之类。有因肝虚所致者,可用《本事方》珍珠母丸(珠母、当归、熟干地黄、人参、酸枣仁、柏子仁、犀角、茯神、沉香、龙齿)。
随证加减巧用对药
施老临证用药以对药著称。他将宁心安神治疗失眠类对药共分3大类:即养神补心安眠、清心安神和重镇安神。
养神补心安眠类对药:水火不济、心肾失交之失眠,用茯苓、茯神;心阴不足、失心所养之失眠,用茯神、麦冬;血虚不能养心或虚火上炎之失眠,用生枣仁、熟枣仁;血虚心失所养,心阳外越之失眠,用酸枣仁、柏子仁;心血虚弱或心肾不交之失眠用远志、石菖蒲;精血不足、血不荣上之失眠,用制首乌、白蒺藜;阳虚精少、气机不畅之失眠用甘松、鹿角霜;阴虚或温热病后,余热未清之失眠用百合、知母;肾虚之失眠,用补骨脂、胡桃肉。
清心安神类对药:心火亢盛之失眠,用酸枣仁、栀子;痰热遏阻中焦之失眠用半夏、夏枯草;心肾不足之失眠,用肉桂、黄连;阴亏火旺之失眠用黄连、阿胶;肝肾阴亏、血不上荣之失眠用女贞子、旱莲草;血虚肝热、肝阳上扰之失眠用白薇、刺蒺藜;脾胃虚弱或胃失安和之失眠,用半夏、秫米;热病后期,余热未清之失眠,用栀子、淡豆豉。
重镇安神类对药:阴虚阳亢所致失眠,用龙骨、牡蛎;肝阳上亢所致失眠用紫石英、紫贝齿;阳不得入于阴而致睡眠困难者,用龙齿、紫贝齿;肝阳上亢所致失眠用石决明、紫石英;肝阳上扰之失眠用紫石英、生铁落;肝肾阴虚、水不涵木以致肝阳上扰之失眠,用石决明、磁石;肾阴不足、水不涵木、肝阳上逆之失眠,用紫石英、磁石;肝肾不足、肝阳上逆之失眠,用珍珠母、磁朱丸;脾胃不和之失眠,用秫米、磁朱丸;心肝同病所致失眠,用朱砂、琥珀。
病案举例
沙某,男,47岁。数年前,由于工作紧张,不休不眠,连续数日,以致头晕而胀、体力不支,但未曾正规调治,经常睡眠不好,不能多劳,工作繁多时,更难入睡。近数月来,失眠严重,每夜最多能睡3小时左右,恶梦纷纭,时时惊醒,精神不振,心情郁闷,焦虑不安,食欲日减,二便如常,舌苔黄,六脉虚数。
辨证立法:病久体虚,由虚生热,引动心火妄炎,扰乱神志,气结,则肝郁不舒,精神不振,拟用养心潜阳,清热舒肝法治疗。以酸枣仁汤合秫米半夏汤主之。
处方:炒枣仁10克,云茯苓10克,白蒺藜10克,生枣仁10克,云茯神10克,炒远志10克,肥知母6克,酒川芎4.5克,清半夏10克,北秫米(磁朱丸6克同布包)10克,生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克,紫贝齿(紫石英10克同布包)10克,东白薇6克,炙甘草8克,鹿角胶10克(另烊化兑服),血琥珀末3克(分2次冲)。
二诊:上方服20剂,睡眠时间较前延长,虽有梦,但非恶梦,惊怕之感大减,头晕痛及耳鸣减轻,情绪稍好,但仍郁闷不快,食不甘味,再宗前法治之。
处方:酒黄芩6克,朱茯神10克,厚朴花4.5克,酒黄连3克,朱寸冬10克,玫瑰花4.5克,夏枯草6克,酒川芎4.5克,东白薇6克,白蒺藜12克,川郁金10克,节菖蒲6克,炒远志10克,柏子仁10克,蝉蜕衣4.5克,佩兰叶10克,鸡内金10克,陈阿胶10克(另烊兑)。
三诊:服药20剂,已能安睡如常,精神甚好,头脑清爽,但不能多用脑,时感头晕痛,思想不易集中,消化力仍欠佳。
处方:生牡蛎(生龙骨12克同布包)12克,紫贝齿(紫石英10克同布包)10克,节菖蒲6克,云茯苓10克,厚朴花21克,谷麦芽各10克,云茯神10克,玫瑰花4.5克,炒远志10克,赤白薇6克,白蒺藜12克,酒川芎4.5克,漂白术6克,川郁金10克,佩兰叶10克,炒枳实4.5克。
上方又服20剂,一切均好,精神旺健,已不郁闷。后以健脾养心之药收功。
按:本病为心肝俱虚之失眠症。以清心热、解肝郁、安神志、和脾胃法治之,又配以生枣仁、炒枣仁、茯苓、茯神、远志、菖蒲、白薇、白蒺藜、半夏、秫米、黄连、阿胶、龙骨、牡蛎、紫石英、紫贝齿、磁朱丸等宁心安神类对药,疗效显著。恶梦纷纭以琥珀治之,二诊时即见功效。查琥珀入心、肝、膀胱经。《本经》载有安五脏定魂魄之力。治惊悸失眠。施老每于安神之中加入琥珀一味,治惊悸恶梦殊效。
通过以上对施老治疗失眠经验的总结与分析,可以看出,施老对失眠的辨证施治完整而详尽,基本概括了失眠的所有证型。在辨证施治的同时,加以宁心安神类对药,疗效颇著。
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