刘某,女,58岁,主因“左肘关节皮疹半年余”就诊,先后就诊于多家医院,效果欠佳。
7月29日初诊:左肘关节皮疹,右侧足亦作,怕热,痒,夜间明显,舌红苔腻脉缓。
处方:吴茱萸3g,桂枝9g,赤芍9g,川芎9g,当归12g,牡丹皮15g,连翘9g,炒蒺藜9g,蝉蜕9g,徐长卿15g,地肤子9g,炙甘草3g。7服,水煎服,日1剂,早晚分服。
8月5日二诊:左肘关节皮疹好转,右侧足亦作,怕热,痒好转,夜间明显,舌红苔腻脉缓。继续给予前方7服。
8月12日三诊:左肘关节皮疹好转,较上方改善略不明显,右侧足消失,怕热减,痒好转,夜间明显,舌红苔腻脉缓。
处方:吴茱萸3g,桂枝9g,赤芍9g,川芎9g,当归12g,牡丹皮15g,连翘9g,炒蒺藜9g,蝉蜕9g,徐长卿15g,土茯苓15g,炙甘草3g。10服,水煎服,日1剂,早晚分服。
8月22日四诊:皮肤色泽回复正常,无热,无痒。嘱其停药,2月后复诊未再发作。
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治篇》,原文中提到:“妇人年五十,所病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之。”
临床上,针对温经汤的使用,广泛应用于妇科痛经、不孕不育等病证,对于皮肤科的却用之较少。针对温经汤,陈修园在《女科要旨》提到:“金匮温经汤一方,无论阴阳,虚实,闭塞,崩漏,老少,善用之无不应手取效。”可以看出医家对于温经汤的使用不断扩大,那么我们如何深刻理解温经汤在皮肤科的应用呢?从患者皮肤颜色可知颜色深红,且发病时间较长,已入血分,应当遵循叶天士《温热论》提到的:“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。”使用凉血解毒并无异议,然该患者舌苔偏腻却提示有湿邪阻滞,而叶天士也提到:“湿邪害人最多。如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。如法应清凉,用到十分之六七,即不可过凉,盖恐湿热一去,阳亦衰微也······”因此温阳尤其关键。温经汤着眼于瘀、寒、虚、热而言,而临床中可以灵活化裁,假若患者无虚象,可以减去补益药和温燥药,而该患者痒症明显,故加入白蒺藜、蝉蜕等祛风止痒之品;从皮肤色泽来看,患者暗红,且灼热,故加入连翘清热解毒之品,透热转气;就患者肿胀,提示湿热,故加入地肤子清热利湿。临床用药应活学活用。
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