核心提示：对于e抗原阳性的慢乙肝，“双达标”（即乙肝病毒检测不到和e抗原血清转换）不仅是实现长期治疗目标（即防止肝硬化或肝癌的发生）的重要保障，而且可以实现临床停药，从而节省治疗花费，同时提高患者的生
1“双达标”策略让慢性乙肝治疗早日停药
核心提示：对于e抗原阳性的慢乙肝，“双达标”（即乙肝病毒检测不到和e抗原血清转换）不仅是实现长期治疗目标（即防止肝硬化或肝癌的发生）的重要保障，而且可以实现临床停药，从而节省治疗花费，同时提高患者的生活质量，帮助患者恢复正常的社会、家庭生活；而临床实践证实，替比夫定是目前临床上使用药物中，可以较好实现“双达标”的抗病毒药物。
近日，第19届亚太肝病学会（APASL）大会在香港召开，上千名的国内外知名肝病专家参加了会议，由于中国是全世界感染乙肝病毒人数最多的国家，所以慢性乙肝治疗的新趋势和有效治疗策略备受关注，其中“双达标”治疗策略因可帮助慢性乙肝患者尽早实现临床停药，节省治疗成本，恢复正常生活，而尤其受众多临床肝病专家的关注。
慢性乙肝治疗“双达标”可考虑停药
慢性乙肝需要长期抗病毒治疗已经形成共识，因为乙肝病毒被长期抑制以后，患者的肝脏炎症会得到控制，最终转化为肝癌肝硬化的几率大大降低。目前，国内外的《慢性乙型肝炎防治指南》均将慢性乙型肝炎治疗的长期目标定位在：预防肝功能失代偿；减少和预防肝硬化和/或肝细胞癌的发生以及延长患者生存时间。
但是对于慢性乙肝治疗的长期性，很多患者很难接受，中华医学会肝病学分会主任委员、首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心主任贾继东教授在会上说，“如何实现尽早停药，恢复正常的社会、家庭生活，一直是乙肝患者最关注的问题。表面抗原转换达到临床治愈是所有乙肝患者的理想目标，但只有极少数患者才能实现。‘双达标’（即乙肝病毒检测不到和e抗原血清转换）则是相对较多的e抗原阳性慢乙肝患者可望又可及的目标。‘双达标’不但是实现长期治疗目标（防止肝硬化或肝癌的发生）的重要保障, 并且使患者有机会停药。”
APASL主席、香港著名肝病专家廖家杰教授在会上指出，新版亚太肝病学会慢性乙型肝炎管理指南（APASL指南）首次明确了慢性乙肝治疗的明确停药原则。对于e抗原阳性的患者，APASL指南建议，在间隔至少6个月的两次检查中，均显示e抗原血清学转换和病毒检测阴性，即实现临床上的“双达标”，巩固治疗一年后，就可终止治疗。
“双达标”可以降低治疗成本
“除了疗效外，慢性乙肝患者还非常关心治疗费用的问题。慢性乙肝患者的总体治疗费用主要取决于每日药物的单价及总的治疗疗程。从治疗花费这一角度来看，强调‘双达标’的治疗策略，使患者有机会早日停药，将有助于减少慢性乙肝患者的总体治疗费用”，亚太地区肝病委员会委员、中华医学会全国感染性疾病学会副主任委员、南方医科大学附属南方医院感染内科主任侯金林教授在会上分享最新的慢性乙肝治疗药物经济学的结果时指出，“而且‘双达标’除了可以使慢性乙肝患者尽早实现临床停药，节省治疗花费，同时因为实现了e抗原血清转换，很大程度上将帮助患者恢复正常的社会、家庭生活，提高患者的生活质量。我们所做的药物经济学报告比较了替比夫定与目前临床上应用广泛的两个口服抗病毒药物，结果显示，从实现e抗原血清转换这一重要的治疗目标的角度而言，替比夫定具有更好的成本效益比。”
替比夫定有着更高的“双达标”率
“从慢性乙肝药物的选择来看，理想的抗病毒药物必须能够双管齐下、双达标，即一方面能够快速、强效地抑制乙肝病毒，同时另一方面还要具有较高的e抗原血清学转换率，”上海市公共卫生中心（原上海市传染病医院）巫善明教授在会上说， “在APASL指南推荐的一线用药中，目前替比夫定是可以较好实现‘双达标’的口服抗病毒药物，而且也是美国FDA批准的、唯一一个妊娠B级药物，适用于正在接受口服药物治疗的妊娠期妇女。”
同时，，在国际著名《胃肠学》杂志上发表的替比夫定全球注册试验（GLOBE研究）2年结果表明，与拉米夫定相比，替比夫定对乙肝病毒DNA抑制更强，耐药率更低，而且e抗原血清学转换率也更高。在符合中国乙肝治疗指南推荐的治疗人群中，替比夫定的e抗原血清转换率显著高于目前临床应用最广泛的药物拉米夫定。
最后，廖家杰教授强调，慢性乙肝治疗的未来是希望更多的患者能实现表面抗原的血清学转换，而“双达标”是基础，只有e抗原的血清学发生转换才有可能实现表面抗原的血清学转换，现在目标是让更多的患者实现e抗原的血清学转换，另外，未来慢性乙肝治疗的应该是多药联合，同时更加强调个体化治疗。
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2表面抗原定量监测可预测慢性乙肝疗效
第19届亚太肝病学会年会(APASL)于2月13日-16日在中国香港举行。会议期间，备受关注的有关慢性乙肝治疗的最新疗效及治疗期间表面抗原监测等话题成为本次会议的热点。
近期的研究发现，表面抗原的定量监测对慢性乙肝的治疗有着非常重要的意义，它可以对患者进行个体化治疗指导，让疗效看得见，并坚定患者与医生双方的治疗信心。并且表面抗原的定量监测不只是在治疗期间可以发挥作用，治疗停止后的长期随访监测对慢性乙肝的成功治疗都有重要的指导意义。
“表面抗原的清除”正成为乙肝治疗的目标
慢性乙型肝炎是一种严重的全球性的公众健康问题，这种疾病困扰着全世界超过3.5亿的人群。它是慢性肝病、肝硬化和原发性肝癌的主要病因。每年大约一百万的患者死于慢性乙型肝炎，使其成为全世界排位第十的致死因素。
香港肝病学会主席、香港中文大学陈力元教授指出，“表面抗原的清除”正成为国际医学界关注的新的慢性乙肝的治疗目标，被赞誉为“金牌”疗效和“最接近治愈”治疗结果。
在过去，在慢性乙肝的治疗中，表面抗原阴转的自然几率非常低，曾一度被认为是“遥不可及”的目标，随着研究的发展和新药的问世，慢性乙肝的治疗目标早已从ALT的恢复正常、发展到了HBV DNA的抑制，以及e抗原的血清学转换。随着临床研究的进一步深入，表面抗原清除并转换的重要性被重新提升到了一个新的高度。
长期研究结果显示，单纯的HBV DNA抑制仍会有病情的反弹，而e抗原转换和表面抗原清除意味着机体的免疫功能被激发，患者获得了持久的疗效。
目前，国内外的《慢性乙型肝炎防治指南》均将慢性乙型肝炎治疗的长期目标定位在：预防肝功能失代偿；减少和预防肝硬化和/或肝细胞癌的发生以及延长患者生存时间，而表面抗原清除将显著降低肝癌和肝硬化的发生率，并延长患者生存期。
“在乙肝治疗过程中，我们需要改变观念，并提高期望，患者和医生都应该致力于追求可能的最佳治疗效果——表面抗原的清除。这些最新数据表明，通过治疗过程中监测表面抗原的下降程度可以帮助指导长期疗效，医生就可以坚定地告诉某些患者：派罗欣治疗可能获得成功甚至达到临床治愈。”法国巴黎大学肝病教授Patrick Marcellin说。
表面抗原定量监测有助于争取最佳疗效
乙肝有e抗原阴性乙肝与e抗原阳性乙肝（俗称：小三阳与大三阳）之分：根据患者血液中可检测到e抗原的和检测不到e抗原， 分别称为“e抗原阳性乙肝”和“e抗原阴性乙肝”。虽然一些治疗的终点不同，获得表面抗原清除是这两种乙肝的最佳治疗目标。
对于e抗原阳性的患者，在治疗后发生e抗原的清除，或是e抗原的血清学转换（即e抗原消失，e抗体出现），代表着治疗有效，表明人体的免疫系统已经能识别并有效控制病毒，并且预示了更高的表面抗原清除机率。在一项新的e抗原阳性患者的研究显示，派罗欣治疗24周后，在表面抗原有显著下降的患者中，50%能获得e抗原转换，对这些患者来说，这是一个重要的治疗终点。此外，在治疗结束后的6个月，这些获得e抗原转换的患者约有20%可进一步实现表面抗原的清除，就是所谓的“临床治愈”。
对于e抗原阴性乙肝，根据另一项在亚太肝病学会年会上发表的新的研究，即使在停止派罗欣治疗后，达到临床治愈的e抗原阴性患者人数仍在持续增加。在停止治疗后第5年，12.2%派罗欣治疗的患者表面抗原被清除，而拉米夫定治疗患者清除率仅为3.5%。
总得来看，使用派罗欣治疗获得表面抗原清除的患者数可以说是一个突破，因为如此高的表面抗原清除率在口服抗病毒药物的治疗中从未被证实过。而且，研究者们发现，治疗期间表面抗原的下降与实现临床治愈有关。
陈力元教授解释到，相对于快速抑制乙肝病毒的口服药物来讲，派罗欣不仅可以直接抑制乙肝病毒，并且可以激发机体的免疫力，正是由于派罗欣诱导的长期免疫应答使一些患者的表面抗原清除率持续增长，相比可能需要终生服用的口服抗病毒药物，派罗欣48周的固定治疗疗程成为一种更经济的治疗选择。
最后，陈力元教授强调，这个研究的结果只是众多临床参考指标之一。对患者而言，了解相关信息，有助于提高治疗的依从性，增进治疗信心 ；对医生而言，结合其他指标，有机会了解哪些患者未来的疗效特别好，哪些患者需要做个性化调整，提高治疗效果，未来慢性乙肝的治疗应该是更加个体化的治疗。
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3乙肝抗病毒治疗无需终身用药
治疗慢性乙肝，需要抗病毒治疗。但是，使用抗病毒药物需要坚持多久，停药后会不会导致病情反复？复旦大学附属华山医院张继明教授指出，关于抗病毒的疗程以及停药时机，患者在认识上存在错误的思维定势，以下三类情况常见:
误区一:抗病毒需要终身用药不少乙肝患者认为，乙肝和高血压、糖尿病一样，需要终身服药。
这种观念是错误的。
抗病毒治疗并非需要终身用药。e抗原阳性的病人治疗后，如果实现了“双达标”，即血液中的HBV－DNA 检测不到，同时e抗原发生血清学转换(e抗原消失、e抗体产生)，即可每半年复查一次。连续两次都达标，就可以考虑停药。
误区二:停药越早越好许多患者都知道，要和乙肝病毒打“持久战”。但对“战役”究竟打多久，缺乏科学认识。有的患者抗病毒治疗后几个月病毒指标明显好转，便“见好就收”。有的患者用药几个月，病毒指标没有达到预期转阴目标，感觉没效果就自行停治。停药的前提是必须完成足够的疗程，达到预定的治疗目标。实现“双达标”后，一般至少应再治疗1年，并定期复查。对于e抗原阴性的病人，按照我国的治疗指南和国际上公认的观点，基本疗程应坚持两年半。
误区三:停药标准“千篇一律”
不同患者由于病情不同，停药时间不能一刀切。临床资料显示，转氨酶2倍以上、HBv－DNA水平小于109的患者，容易实现停药标准。这类患者通过接受抗病毒药物治疗，两年内发生e抗原血清学转换机会可达47％，进而实现停药。
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