一、颅底凹陷症是怎么回事
一、发病原因
颅底凹陷症(basilar invagination)的主要发病原因为先天性骨质发育不良所致,由于在胚胎发生学上,神经管在寰枕部闭合最晚,所以先天性畸形容易发生在此区。少数可继发于其他疾病。
Hadley将本病分为2型,即:
①先天型:又称原发性颅底凹陷症,伴有寰枕融合、枕骨变扁、枕骨大孔变形、齿状突向上移位甚至进入枕骨大孔内,致使枕骨大孔前后径缩小。在胚胎发育2~3周时,由于胚胎分节的局部缺陷,寰椎不同程度地进入枕骨大孔内,有时与之融合等。近年来有人发现本病与遗传因素有关,即同一家族兄弟姐妹中可有数人发病。
②继发型:又称获得型颅底凹陷症,较少见,常继发于骨炎、成骨不全、佝偻病、骨软化症、类风湿性关节炎或甲状旁腺功能亢进等。导致颅底骨质变软,变软的颅底骨质受到颈椎压迫而内陷,枕大孔升高,有时可达岩骨尖,且变为漏斗状。同时颈椎也套入颅底,为了适应寰椎后弓,在枕大孔后方可能出现隐窝,而寰椎后弓并不与枕骨相融合。
二、发病机制
颅底凹陷症导致枕骨大孔狭窄,后颅窝变小,压迫延髓、小脑及牵拉神经根产生一系列症状,合并有椎动脉受压出现供血不足表现。
病理改变如下:枕骨大孔畸形包括枕骨基底部、外侧部及髁部三部分的发育异常,致使颅底向内凹陷、寰椎和枕骨距离变短、寰枕融合、寰椎枕化等。有时还合并寰枢椎畸形、椎板裂缝或缺如、颅颈移行处曲度异常等。
颅底凹陷是枕骨大孔区最常见的畸形,90%以上颅底凹陷症是枕骨和寰枢椎的畸形,枕骨的基部、髁部及鳞部以枕骨大孔为中心向颅腔内陷入,枕骨大孔边缘有寰椎距离变短,甚至与寰椎后弓融合,枕骨髁发育不良、不对称,枕骨基底部变短、变直、高低不平,颅底呈漏斗状,寰椎突入颅内,枢椎的齿状突高出正常水平而进入枕骨大孔,枕骨大孔前后缩短,而使颅后窝缩小,从而压迫延髓、小脑和牵拉神经根,产生一系列神经系统症状和体征。
除上述骨质改变外,局部软组织还可产生增厚和紧缩,枕骨大孔附近的筋膜韧带、硬脑膜、蛛网膜的粘连、增厚、呈束带状,从而压迫小脑、延髓、脑神经、上颈髓、颈神经和椎动脉等,而产生症状。晚期常出现脑脊液循环障碍而导致梗阻性脑积水和颅内压增高。
颅底凹陷常合并脑脊髓和其他软组织畸形,如小脑扁桃体疝、脊髓空洞症及蛛网膜粘连等。
二、颅底凹陷症有哪些症状
一、症状
多数患者症状进展缓慢,偶有缓解。有些患者可无症状,仅在X线检查时发现有枕骨大孔区畸形、颅底凹陷。患者可有颈短、发际低、颅形不正、面颊耳郭不对称,但无明显神经系统症状。
患者可因畸形的程度及合并症的不同,症状与体征差异较大。一般症状可有头痛、眩晕、耳鸣、复视和呕吐等。患者可有头颈部偏斜、面颊不对称、颈项粗短、后发际低、颈部活动受限且固定于特殊的角度位置。正常的颈椎前突消失及外貌异常。患者常诉颈部强直、多以进行性下肢无力和行走困难为首发症状。起病一般为隐匿,逐渐加重,亦可在头部外伤后突然发病或加重,即在头部轻微外伤或仰头或屈颈过猛后出现肢体麻木无力,甚至发生四肢瘫痪和呼吸困难等。症状反复多次发作,整个病情呈进行性加重。
神经系统症状及体征主要表现为枕骨大孔区综合征,其主要临床表现为:
1.上颈神经根刺激症状
主要是由于颅底畸形骨质刺激和压迫寰枕筋膜、韧带和硬脊膜,使其发生增生、肥厚或形成纤维束带,压迫上颈神经根。患者常常诉说枕部慢性疼痛,颈部活动受限,感觉减退,一侧或双侧上肢麻木、疼痛、肌肉萎缩、强迫头位等。
2.后组脑神经障碍症状
常因脑干移位、牵拉或蛛网膜粘连,使后组脑神经受累,而出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑、舌肌萎缩、言语不清、咽反射减弱等球麻痹的症状,以及面部感觉减退、听力下降、角膜反射减弱等症状。
3.延髓及上颈髓受压体征
主要因小脑扁桃体下疝、局部病理组织压迫延髓及上颈髓和继发脊髓空洞症所致。患者表现为四肢无力,感觉障碍,锥体束征阳性,尿潴留,吞咽、呼吸困难,手指精细动作障碍,位置觉消失;有时出现脊髓颈胸段单侧或双侧节段性痛、温觉消失,而触觉和深感觉存在,这种分离性感觉障碍为脊髓空洞症的特征表现。
4.小脑功能障碍
以眼球震颤为常见,多为水平震颤,亦可为垂直或旋转震颤。晚期可出现小脑性共济失调,表现为行走不稳,说话不清,查体可见指鼻试验不准,跟膝胫试验不稳,闭目难立征阳性等。
5.椎动脉供血障碍
表现为发作性眩晕、视力障碍、恶心呕吐、共济失调、面部感觉障碍、四肢瘫痪及球麻痹等临床症状。
6.颅内压增高症状
早期患者一般无颅内压增高,一旦出现说明病情严重,而且多为晚期。症状系发生梗阻性脑积水所致,个别出现较早的患者可能为合并颅内肿瘤或蛛网膜囊肿的原因。患者表现为剧烈头痛、恶心呕吐、视盘水肿,甚至发生枕骨大孔疝,出现意识障碍,呼吸循环障碍或突然呼吸停止而死亡。
二、诊断
根据发病年龄、病程进展缓慢,临床表现为枕骨大孔区综合征及特有的头部外貌,借助X线检查多可诊断。但是,值得提出的是上述各种测量值,在男女之间,小儿之间存在着差异,因此测量数值不是绝对准确,故诊断本病时,应全面观察颅底枕骨大孔区有无骨质改变及临床体征等,综合分析作出诊断。CT扫描和MRI的临床应用,对诊断本病有了突破性进展,尤其是MRI有助于本病的早期诊断,其中对下疝的小脑扁桃体和合并脊髓空洞症显示清晰,是常规X线检查所不能做到的。
三、颅底凹陷症怎样治疗
一、治疗
颅底凹陷常导致颅后窝和上颈部椎管有效空间缩小,故治疗的目的在于给予足够空间进行减压术。对于偶然发现的无症状者,一般不需要治疗,应嘱患者防止头颅部外伤及过度剧烈头部屈伸,颈椎按摩术可加重病情,应为禁忌。对症状轻微而病情稳定者,可以随访观察,一旦出现进行性加重,应手术治疗。
但必须指出,症状轻微患者即使影像学发现畸形也不宜手术。目前手术指证为:
①有延髓和上颈髓受压表现者。
②有小脑征症状及颈神经症状,并呈进行性加重者。
③有颈神经根受累和伴有脊髓空洞者。
④有脑脊液循环障碍或颅内压增高者。
⑤伴有颅后窝肿瘤或蛛网膜囊肿者。
手术方式主要为枕肌下减压术。术中切除枕骨大孔后缘及邻近的枕骨鳞部,寰椎后弓,第2、3颈椎的棘突及椎板。传统的手术方法是咬除凹陷的骨质,剪开硬脑膜充分减压。在解除骨质的压迫后,硬脑膜可逐渐松弛,缓解其张力,达到手术减压的预期效果。
手术目的是为了解除神经组织压迫,恢复脑脊液循环的通路,必要时应对不稳定的寰枕和颈椎关节加以固定。由于手术在延髓和上颈髓区进行,该处又有畸形,空间相当小,手术危险性比一般枕肌下减压术大的多,手术操作也困难。术中可发生突然呼吸停止,发生率为3%~5%。
部分患者延髓压迫主要来自腹侧面的枕大孔前缘,向后移位的枢椎齿状突,主要表现为锥体束损害,在MRI检查的矢状位上可以明确地看到压迫来自腹侧,这样只做后枕部减压无明显效果,可以经颈部或口咽部前入路行减压术,去除枕大孔前缘、寰椎前弓和齿状突。手术中不打开硬膜,以防止脑脊液漏,对于腹侧受压的患者可取得良好的效果,对于寰椎区稳定性差的患者,在前入路手术后还需再行植骨融合术。
总之,颅底凹陷的手术治疗应遵循以下原则:延髓-颈髓的压迫因素来自前方者应作前入路减压,来自后方者宜作后入路减压,所有颅颈部不稳定的患者均应考虑施行植骨融合固定。
二、预后
一般认为病史越短,年龄越小,手术效果越好。反之,疗效越差。近年来文献中报道手术治愈及好转率为67%,病死率为0%~7.1%,加重率为0%~8.1%。术后随访1年以上者,症状消失能参加工作者可达60%,30%可以生活自理。
有报告将其手术远期效果分为4级。甲级:术后健康情况良好,能全天工作,占68.1%;乙级:身体状况较好,但时有轻度麻木或乏力感,偶有头晕,只能做轻工作或半天工作,占21%;丙级:术后状况好转,能自行走路,生活部分或不能自理,占7%;丁级:术后加重并死亡,占3.5%。
四、颅底凹陷症的护理
颅底凹陷症护理
基础护理在做好常规耳鼻咽喉、头颈外科术后护理的基础上,做好口腔护理和气管切开护理,保证呼吸道通畅。同时由于术中迷路和小脑损伤,平衡功能障碍,肢体肌张力减低,因此要注意病人安全,防止坠床,并加强早期功能锻练。
颅底凹陷症饮食宜忌
饮食适宜:1.宜吃高钙食物;2.宜吃高维生素食物;3.宜吃高热量食物。
宜吃食物
玉米粥含有高热量,且氨基酸含量丰富,具有促进增加骨骼硬度的作用100-200g每顿
鲶鱼蛋白质含量丰富,且不饱和脂肪酸含量高,钙质丰富。对骨骼的修复具有重要意义200g左右为宜
青菜维生素B含量高,有利于促进神经修复。100-200g左右为宜
饮食禁忌:1.忌吃生冷刺激性食物;2.忌吃发物的食物。
忌吃食物
墨鱼虽然营养丰富,但是属于发物的食物,不利于骨组织的修复。避免食用
鱿鱼也属于发物食物原则上尽量避免食用
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