外伤费用报销承诺书怎么写

承诺书，本人xxx，男，身份证号码xxxxxxx，于xxxx年xx月xx日xx时xx分，在上班途中发生意外，造成右腿骨折，并于xxxx年xx月xx日在上海人民医院就医，本人承诺上述情况属实，并承诺本次发生的外伤与第三方无关，医疗费用无第三方支付，如有不实，本人愿退还统筹支付基金并承担相应的法律责任，承诺人xxx日期xx年xx月xx日

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