新生儿门诊病历书写范文
探究是人类进步的动力之一,我们应当时常反思和总结自己的经验和教训。总结应当具备批判性思维,对工作和学习中存在的问题进行深入剖析。以下是一些关于总结的示例,供大家参考,希望能够帮助到大家写作。
小孩门诊病历范文范本篇一
性别:女。
年龄:27岁。
出生日期:1983年7月1日
居住地:北京。
电话:139xxxxxxxx(手机)。
e—mail:xxx。
最近工作[1年]。
公司:北京xx医院。
行业:医疗/护理/保健/卫生。
职位:中医科医生。
最高学历。
学历:硕士。
专业:临床医学与医学技术。
学校:上海中医药大学。
自我评价。
开朗、热情、有团队精神。
求职意向。
到岗时间:三个月后。
工作性质:全职。
希望行业:医疗/护理/保健/卫生,学术/科研,政府,教育/培训,美容/保健。
目标地点:上海。
期望月薪:6000—7999/月。
目标职能:中医科医生,针灸、推拿,医院管理人员,职业技术教师,专业顾问。
工作经验。
xx/6——xx/6:上海xx医院(500人以上)[1年]。
所属行业:医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”,穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法,对脾、肾、虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历。
xx/9——xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
xx/12医师资格证书。
语言能力。
英语(熟练)听说(熟练),读写(熟练)。
英语等级:英语六级。
小孩门诊病历范文范本篇二
门(急)诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单(检验报告)、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时,均需写明科别和年、月、日,记录内容要简明扼要,重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征(阳性体征、必要的阴性体征)、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见,如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊,应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者,可暂写明某症状待诊,如“发热待诊(查)”等。
4.急、重、危病人就诊时,必须记录就诊时间到分钟,除简要病史和重要体征外,应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者,要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断,并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕,接诊医生要签全名或加盖规定的印章,所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门(急)诊病历,若需请其他有关科室会诊或转诊者,由首诊科室接诊医生在门(急)诊病历上书写清楚,开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重,应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查,亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录,提出诊疗意见,由首诊科室负责执行,对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门(急)诊病历,应由带教老师审阅签字后方可生效。
初诊记录。
xxxx年xx月xx8。
反复上腹部隐痛3年,加重3个月。
自1996年7月开始,常于饭前感上腹部隐痛,多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差,饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁,疼痛无规律性,疼痛次数增多、加重,进食后不缓解。
过去健康,无肝病及胃病史。
1.大便潜血检查1.漫性胃炎。
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡。
3.胆囊b型超声波检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。
医师签名:xxx。
复诊记录。
xxx年xx月xx日。
病史同前。服药后症状减轻,食欲稍增加,反酸、吸气减轻,精力比前好。体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛。
处理:
14d2.胃复安lomgtidx14d。
3.构椽酸秘钾l2omgtidx14d。
小孩门诊病历范文范本篇三
门诊病历和处方的书写规范(需完善)。
(1)主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2)现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。(3)望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4)实验室检查及特殊检查结果。
(5)辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。(6)诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。(7)治法:根据辨证写出指导用药的立法。
(8)方药:运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。
(9)医师签全名(右下方)。
记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析。如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
处方管理的一般规定。
处方标准由卫生部统一规定,处方格式由省级卫生行政部门统一制定,处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则:
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
4、药品名称应当使用规范的中文名称,无中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5、应当填写患者实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具,但中药饮片应当单独开具处方。
7、开具西药、中成药,每张处方不得超过5种药品。
8、中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号(和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号)。
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
10、除特殊情况外,应当注明临床诊断。
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。
13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名,普通处方用药不超过7日量,急诊处方不超过3日量,慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。
14、处方用纸符合要求:急诊处方-淡黄色,普通处方-白色,麻醉处方-淡红色,一类精神药品处方-淡红色,二类精神药品处方-白色。
15、审核、调配、医生签章等清晰规范。
小孩门诊病历范文范本篇四
主诉:颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
脉象:脉弦。
查体:颈部活动受限活动度可,颈项肌紧张,左右双侧压痛,右臂丛神经牵拉试验阳性,右侧压颈试验(spurling试验)阳性,右前臂、虎口区、手指痛觉减弱,左右上肢肌力正常,病理征阴性。
辅助检查:颈椎mri提示:c6/7椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症(气滞血瘀)。
西医诊断:神经根型颈椎病处理:(处方引用)。
腰椎间盘突出症。
主诉:腰痛伴左下肢痹痛8天。
脉象:脉弦细。
查体:腰椎活动受限活动度可,双侧腰骶部压痛,下腰部压痛、叩击痛,伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性,双4字试验阴性,左小腿及足部皮肤痛觉减退,左踇趾背伸肌力减弱病理征阴性。
辅助检查:腰椎mri提示:l4/5椎间盘突出。诊断:中医诊断:痹症(肝肾亏虚)。
西医诊断:腰椎间盘出症处理:(处方引用)。
股骨头缺血性坏死。
主诉:右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
脉象:脉弦细。
查体:跛行,右髋部压痛,右髋关节活动受限,以内旋及外展受限明显,内收肌压痛,4字试验阳性。
辅助检查:骨盘x光提示:右股骨头坏死。诊断:中医诊断:骨痹/骨蚀(肝肾亏虚)。
西医诊断:股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死处理:(处方引用)。
膝关节疾病主诉:左膝关节疼痛、肿胀7天。
脉象:脉细。
查体:左膝关节肿胀,膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限,浮髌征阳性,麦氏试验阴性研磨试验阴性,髌骨摩擦试验阳性,侧方应力试验阴性,抽屉试验阴性。辅助检查:左膝关节x光提示:膝关节退变、增生。诊断:中医诊断:膝痹/痹症(肝肾亏虚)。
西医诊断:骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病(左)处理:(处方引用)。
肩周炎。
脉象:脉弦细。
查体:右肩前、后方,肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛,上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧,肩关节外展、内旋、外旋受限,左右上肢感觉、肌力及肌张力正常,hoffmannn征阴性。
辅助检查:右肩关节x光提示:右肩关节退变、增生。诊断:中医诊断:肩痹/痹症(气滞血瘀)。
西医诊断:肩周炎(右)处理:(处方引用)。
肱骨外上髁炎。
主诉:右肘关节外侧疼痛3天。
脉象:脉弦细。
查体:右肱骨内外上髁压痛,局部肿胀,右肘关节活动受限活动度正常。辅助检查:右肩关节x光提示:右肩关节退变、增生。诊断:中医诊断:肘痹/痹症(气滞血瘀)。
西医诊断:肱骨外上髁上炎(右)处理:(处方引用)。
骨折病。
主诉:外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
脉象:脉弦。
查体:右腕关节软组织高度肿胀,右腕部外观畸形,扪及骨擦感,明显触痛,腕关节活动明显受限,手指活动尚可。
辅助检查:dr提示:右桡骨远端骨折,断端明显移位、成角。诊断:中医诊断:右桡骨远端骨折/上肢骨折(气滞血瘀)。
西医诊断:右桡骨远端骨折处理:(处方引用)。
胆囊炎。
主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。
脉象:脉弦。
查体:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。辅助检查:血常规:wbc18x10`9/l。腹部b超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1.5cm的强回声光团伴后方声影。腹部x线检查:未见膈下游离气体,无液气面。
诊断:中医诊断:胆胀/胆石(肝胆湿热)。
西医诊断:1.急性胆囊炎2.胆囊结石处理:(处方引用)。
胆结石。
主诉:突发上腹部疼痛2天。
脉象:脉弦。
查体:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查:腹部b超肝脏增大,肝内胆管扩张。胆总管直径2.0cm,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2.3cm及2.0cm,后方伴声影。诊断:中医诊断:胆石症(肝胆湿热)。
西医诊断:1.胆总管结石处理:(处方引用)。
阑尾炎。
主诉:转移性右下腹部疼痛3小时。
脉象:脉弦。
查体:腹平坦,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查:x线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断:中医诊断:肠痈(湿热雍滞/)。
西医诊断:急性阑尾炎处理:(处方引用)。
肾结石。
主诉:右侧腰腹部疼痛3小时。
病史:3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛,疼痛向会阴部放射,无恶心、呕吐,精神、纳眠可,二便调。
舌象:舌淡红、苔黄腻。
脉象:脉弦。
查体:腹软,右侧输尿管走行区轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋缘下未触及,未及异常包块,腹部移动性浊音阴性,双肾区不饱满,腰肋凹存在,肾脏未触及,右肾区轻叩痛,肠鸣音正常。
辅助检查:泌尿系平片:右肾结石。泌尿系b超提示:右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断:中医诊断:石淋(湿热蕴结)。
西医诊断:右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理:(处方引用)。
前列腺增生。
主诉:尿频、尿不尽5个月。
病史:5个月前无明显诱因出现尿频,尿不尽现象,无尿痛及腰痛症状,饮食、睡眠可,二便调。
舌象:舌淡红、苔薄白。
脉象:脉沉细。
查体:外生殖器发育正常,无畸形,尿道口红肿,余未见异常。辅助检查:b超检查提示:前列腺增大。诊断:中医诊断:癃闭(脾肾阳虚)。
西医诊断:前列腺增生症处理:(处方引用)。
鼻出血。
主诉:左侧鼻腔反复、间断出血3天。
脉象:脉洪。
查体:鼻外观无畸形,左侧鼻腔可见活动性出血,吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲,有一骨嵴,骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点,下鼻甲不大,右侧鼻腔黏膜光滑,鼻甲不大,无异常分泌物。辅助检查:无。
诊断:中医诊断:鼻衄(胃火炽盛)。
西医诊断:鼻出血处理:(处方引用)。
急性化脓性鼻窦炎。
主诉:右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
脉象:脉弦。
查体:右侧鼻粘膜肿胀、充血,鼻腔内大量脓性分泌物,麻黄素收缩鼻腔后,用吸引器吸出鼻腔脓液,见右侧中鼻道仍有脓液,中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血,无脓涕。辅助检查:无。
诊断:中医诊断:鼻渊(肺经郁热)。
西医诊断:急性化脓性鼻窦炎处理:(处方引用)。
白内障。
主诉:双眼视力渐进性下降2年。
病史:2年前始出现双眼视力下降,无眼红眼痛及视物变形,进行性加重,未作治疗。饮食、睡眠可,二便调。
舌象:舌淡红、苔薄白。
脉象:脉细。
查体:视力:右眼0.06,左眼0.08。眼睛饱满,无突出、内陷、萎缩,无内斜、外斜、上下斜,运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊,玻璃体及眼底窥及不清。辅助检查:无。
诊断:中医诊断:圆翳内障(脾气虚弱)。
西医诊断:年龄相关性白内障(双侧)处理:(处方引用)。
小孩门诊病历范文范本篇五
第一章基本要求。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写要求及内容。
第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十六条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
门诊处方书写制度:
1、医师处方权科主任提出,主管院长批准,医务科备案,并将本人签字或印模留样于有关科室。
2.药剂科不得擅自修改处方,如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。凡处方不合规定或签字不清楚者,药剂科有权拒绝配发。
3.有关毒、麻、限剧药处方,遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药,调剂室可拒绝调配,如属特殊配伍,医师需在处方上签双名。4.饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写,饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。药名要用正品名或惯用药名,饮片剂量单位用国家规定的“克”制。中西药都要标明剂型,数量一律用阿拉伯数字书写。5.一般处方以3-5日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效,超过期限需经医师更改日期,并重新签字方可调配。医师不得为自己开处方。
6.处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。
7.处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。一般用钢笔或圆珠笔书写,字迹要清楚,不得涂改,如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。
8.药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。
9.一般处方须保存2年,到期登记后经院长、副院长批准销毁。
10.对违反规定乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。
11.对于国家规定的自费药,应另立处方或做出标志以便区别。
小孩门诊病历范文范本篇六
姓名:
性别:
年龄:
科别:
_年_月_日。
(一般信息按门诊通用病历要求填写)。
主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容)。
与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。
舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。
脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检查及特殊检查结果。
辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分。
析病位、病因、证候属性、病机转化。
诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但。
门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗:
1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名。
或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱:进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、不适随诊、复诊建议。
等。
医师签名(盖章):×××初诊记录。
中医门诊复诊病历规范。
复诊日期:
主观症状的变化情况描述:
客观体征的变化情况记录:包含望、闻、切诊内容。检查结果:必要的检查结果,没有可不填辩证分析:对病情变化的简要病机分析:
诊断或更正诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。
中医治疗:
1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟。
方名或标示“自拟方”字样。
药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下面写剂数、用法、用量频次、特殊注意事项等。
2、中成药。
3、非药物疗法。
医嘱:
医师签名(盖章):×××复诊记录。
范例。
姓名:刘××性别:女年龄:29岁。
科别:内科时间:1994年2月5日(初诊)。
主诉:尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
病史:患者诉4天前外出旅游回来,即出现尿频、尿急、尿痛,伴少腹胀、腰痛,公司医务室给予氟呱酸0.2克,每日三次,效果不佳,遂来我院门诊就诊,现症见尿频、尿急、尿痛,腰酸痛,少腹胀,下肢乏力,口干多饮,纳差,大便稀。无畏寒、发热等症。
望、闻、切诊:神志清楚,精神不振,面色红。语言清晰,呼吸均匀。舌体大小适中,活动灵活,舌质红,舌苔薄黄而腻,舌底脉络未见迂曲,脉滑数。
既往史:既往体健,否认药物食物过敏史。
体格检查:t36.5°c,bp16/10kpa,心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:hb113g/lwbc10.5×109/ln0.80l0.20。
尿常规:glu+pro+wbc0~5个/hprbc0~4个/hp。
辨证分析:患者系外出旅游后,出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天,双肾区有叩击痛及压痛,双下肢无水肿,舌质红,舌苔薄黄而腻,脉滑数。归纳四诊所得,本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱,病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱,蕴结下焦,致膀胱气化不利,乃成此证。
诊断:中医诊断:淋证(湿热下注)。
西医诊断:急性肾盂肾炎。
治法:清热利湿通淋。
方:八正散加减:
药:木通10g车前仁20g(包煎)扁蓄10g滑石20g(包煎)。
栀子10g。
瞿麦10g。
茯苓10g。
黄柏10g凤尾草30g甘草5g。
4剂,头煎加水400ml,水煎20分钟,取汁200ml,二煎加水300ml,取汁150ml,两煎混合,日一剂,分二次口服。
医嘱:
1.避风寒,慎起居,饮食宜清淡。
2.按时服药,忌房事。
3.四天后复诊。
4.不适随诊。
小孩门诊病历范文范本篇七
(一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
(二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料。
(三)要求复印者需出具有效证件,到病案室按章办理复印有关资料事宜。
(四)复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印章方视为有效。
(五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历,()外单位因科研、教学需要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅。
(六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随意带出病案室。如必须借出时,需办理借阅手续,并在2周内归还,过期归还者按违规处罚。
(七)为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室约定时间,由病案室按时供给,每次借阅不得超过三十份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档。
(八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,能够按照省物价部门规定向申请者收取工本费,并出据发票。
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小孩门诊病历范文范本篇八
方案概述:
天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板,操作快捷、方便。
方案内容:
易迅电子病历——门诊电子病历系统,不仅从管理方面优化门诊流程,而且从临床方面实现了对门诊流程的优化,最大程度缩短病人等候时间,提高门诊医生工作效率,取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面:
1.智能化分诊排队功能,可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式,可以与第三方叫号系统无缝连接。
2.结构化病历书写,模板式输入,可实现续打、套打等多种特殊打印功能。
3.仿真式处方浏览,可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。
4.通过点选式录入并结合常见模板,可轻松开具检查检验申请单。
5.通过先进的数据同步技术,可以实时查看检查检验报告单的情况。
方案优势:
1.通过唯一的id号例如:条形码或ic卡对就病人进行管理,对于复诊的病人加快了就诊的速度,很多复诊病人的基本信息如:姓名、住址等信息,不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方,以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合,能避免病人在收费处和医生之间的往返次数,例如:划价时,出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况,病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费,要往返多次,使用医生工作站后,医生直接就能判断出药房有没有药品,并能自动计算出处方的价钱,减少了病人的往返。
3.医生随时可以调出病人的信息,包括:还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次,每天完成的处方数量。
4.医生开出的处方,直接传递给收费处和药房,不用病人拿处方进行划价,避免出现跑方的情况,能提高医院的药品收益。
5.对医生开除的处方,能进行有效金额限制,避免出现高价处方。
6.能随时统计医生开出单个药品的数量,医生开出所有药品的名称和数量,统计单个药品所有医生开出的数量,对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。
7.通过医生诊台和分诊系统的连接,能优化病人候诊的环境和就诊次序,能很好的解决医患关系。
一、与门诊挂号系统的接口。
当病人在挂号处挂完号以后,门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。
二、与门诊收费系统的接口。
当门诊医生开完处方和申请单以后,门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。
三、与药房系统的接口。
当门诊医生开完处方以后,门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。
四、与检查检验系统的接口。
当门诊医生开完申请单后,检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后,与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。
制定严密的实施方案:
门诊医生工作站是一个比较复杂的系统,因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理,科学地划分工作阶段,并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点,每个阶段都要有易于检查的目标,每个阶段结束后,都要有专家小组进行评审,只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作,可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验,全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范,形成了完善而严密的实施方案,这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。
售后服务承诺:
天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作,积累了很多宝贵的经验,技术实力雄厚,与许多硬件供应商有着紧密的联系,掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统,天方达公司将提供以下的主要服务:
安装培训服务。
在系统实施期间,公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。
免费维修服务。
对于软件系统,天方达公司提供一年的免费维护服务,在系统的实施阶段,派专人到现场进行维护;系统正式运做以后,如出现紧急问题,在保证1小时内及时响应医院的维修申请,同时,提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务,如果电话咨询和远程维护解决不了问题时,公司将提供上门服务在和用户协商商定后在12小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够7天/24小时不间断运作的目的。
永远免费的错误更正服务。
软件系统,在系统正式运行之日起一年内后,公司另行收取系统维护费,费用由双方另行协商。
小孩门诊病历范文范本篇九
一年来,卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下,全国中药先进单位创建工作顺利验收达标,整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面,不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时,不断和完善中药工作的软件质量建设,为迎接乡镇示范中医科的创建,进一步作出了不懈的努力。
惠及千家万户,更好地满足广大群众对中医药服务的需求。
积极推进中医药机构特色文化建设,在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征,逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式,广泛开展中医药科学文化普及教育,注重舆论引导,营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。
医院定期进行中医药基础理论知识学习,安排专业人员讲课,并使之规范化、制度化,各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际,安排了一些适当的中医知识培训,从而不断提高中医理论水平。
选送一批中医药人员外出进修学习,积极组织中医药学术讲座,多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动,传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医,回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性,推动中医药事业发展。
对独立的标准化中药房,配备相应的中医药专业技术人员,并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划,积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务,充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。
今年加大了对中医工作经费的投入,20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元(其中村级中医补助元)。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外,根据我院实际需要,先后用于中医小区、中医病房建设的投入,添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施,以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则,加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件,保持中医药工作的连续性和可持续性发展。
在原有设施的基础上,年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备,各村卫生室配备一定数量的中医器材,所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的投入。
专科建设。为使医院的整体中医药工作开展得更好,特聘请了知名中医医师来我院常年开设中医专科门诊,不但提高了医院的知名度,同时带动全院的整体水平。
督促和指导村卫生室的中医药工作,充分发挥对村级医务人员的业务指导与技术支持作用,使各村卫生室均能运用中医基本知识对常见病,多发病正确诊治,并能开展针灸、拔火罐等技术。并每月按时出一期中医药方面的黑板报,并及时更新。
加强中医门诊病历、住院病历的质量管理,中医管理科人员经常深入科室,对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导,发现问题及时解决,从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求,中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道,达到规范化要求,中药饮片达360多种,中西药、中草药摆放整齐、收类有序,无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药,并能利用中医或针灸理论为患者服务,同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。
医科创建工作为契机,采取积极有效的措施,不懈努力,更新观念、开拓创新,不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养,为每一位伤病员服务,我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。
小孩门诊病历范文范本篇十
二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主,必要时可请西医协助。
三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则,认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁,要签全名。
四、对于年老、经验丰富的中医,应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师,作为助手,继承并整理其学术经验,积极开展中医的科研工作。
五、承担中医和西医学习中医的教学工作,认真带好进修、实习人员,定期开展中医学术活动。
六、积极采集民间土、单、验方,进行整理、筛选、验*,对确有疗效的要推广应用。
七、积极弘扬中医的特长,如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等,设专科门诊方便群众就医。
八、院外处方,原则上不转抄,只能供参考。医师未见患者,一概不得开处方和抄方。
九、对于特殊的煎*方法及服*时间,医师要向患者交代清楚,并在处方上注明。
十、中医治疗的住院患者,是否需要随诊,由会诊医师确定,并认真做好记录,定期随诊。各科中医随诊的患者,出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*,以免造成浪费。
十一、在弘扬中医特长的同时,有选择地吸收和应用西医的成功经验,不断探索中西。
小孩门诊病历范文范本篇十一
姓名:
xxx。
居住地:
电话:
139********(手机)。
e-mail:
xxxxxxxxxx。
最近工作[1年]。
公司:北京xx医院。
行业:医疗/护理/保健/卫生。
职位:中医科医生。
学历:硕士。
专业:临床医学与医学技术。
学校:上海中医药大学。
开朗、热情、有团队精神。
到岗时间:三个月后。
工作性质:全职。
希望行业:医疗/护理/保健/卫生医|学术/科研,政府,教育/培训,美容/保健。
目标地点:上海。
目标职能:中医科医生,针灸、推拿,医院管理人员,职业技术教师,专业顾问。
20xx/6——20xx/6:上海xx医院(500人以上)[1年]。
所属行业:医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”,穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法,对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的。“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
20xx/9——20xx/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
证书/12医师资格证书。
英语(熟练)听说(熟练),读写(熟练)。
小孩门诊病历范文范本篇十二
每个应届毕业生在学校毕业前都需要进行毕业实习,以下是由中国人才网提供一篇实习心得范文,提供给应届毕业生写心得时参考所用。更多实习材料尽在shixi/。
二门诊的一周很快就过去了,这七天里,我对社区医院的环境有了一个粗略的印象,也让我有了一些思考。
大概是受小的时候家属区里的医务室的温馨环境的影响,我一直在心中保留着做一个社区医生的小愿望。因为我觉得社区医生有更多的时间和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基础,这在中国这一特定的环境下,非常有助于提高患者的就医依从性。门诊的患者每天来来去去,其中有很多患者,不过是走马观花的看医生,并没有好的依从性,这一点对于中国广大的慢性病患者是非常不好的;还有一些患者对于医生有着强烈的不信任感,这与现在的医疗大环境不无关系,但也与医生因为自身工作繁忙,没有时间和精力与患者进行良好的沟通有关。对于这两点问题,我一直认为,有责任感和医术高超的社区医生是一种解决问题的方法。
在社区门诊的这些天,让我对这一点有了更多的信心,因为我在这里收获了很多知识和感动。
二门诊的老师们,学识都很渊博,很受患者尊重。这也是我很喜欢全科医生的一点,他们看上去都亲切而低调,但他们却是有着大医院专科医生不能小觑的广博的知识,看似信手拈来的功夫,却是患者就诊的第一道守护者。虽然看每个病人的时间还是有限,但是他们还是比专科医生多了一份热情和亲切,对患者的教育和指导也要多一些。尤其是很多患者已经在大医院就过医,他们在二门诊开药的同时,医生们也不错过任何宣教的机会,这一点,使我更加坚信,也许大医院的医生对于最新的知识有着更深入的了解,用药更有把握,但是社区医生在患者教育这方面所起的作用是绝不亚于他们的。
很遗憾,给我安排入户的那天并没有入户,所以我失去了一次很好的深入了解社区医生工作的机会。但是那天在儿童保健的智力筛查门诊,我还是更加深刻的感受到了社区医生在患者的基础保健工作中的不可替代的重要作用,也让我回忆起了小时候在家属区里医务室里疫苗接种或是看病的温馨经历。可以想见,入户这种更加体贴周到的医疗行为,对于很多医疗观念比较淡薄的患者的母婴健康保障是非常有必要的。
当然二门诊有很多好处,我还是感受到了一些不得不面对的问题。总体上,二门诊还是北医三院的一部分,所以综合水平是很好的,这带来了很多除了一万五千人的社区居民以外的临近的社区患者。虽然很多患者在家门口就能看上病,十分方便,但是如此庞大的患者群体,每个诊室还是门庭若市,患者还是要等待,医生们也是很忙碌,每个病人获得的时间并没有比大医院多上多少,医生们与患者也并不是特别熟悉,对患者的宣教也不是特别有效,这一点让我觉得还是有点小遗憾的。但是这个也许是国内现在医疗条件不均衡下的必然产物,所有好的医院都是人山人海,二门诊也不除外。依托着三院的强大的支持,二门诊的医生们有了较好的再教育的条件,但是相对于大医院的专科医生,他们还是少了许多参加高水平研讨会和国际会议等高水平的学习机会。所以在治疗上,很可能会有一些与专科医生不同的治疗意见,这点不仅会不利于患者的治疗,也不利于全科医生自己的成长。与此相应的,在这个化验检查对高精医疗检验仪器高度依赖的时代,社区医院与大医院也有一定差距,这个也是限制社区医院的诊疗范围的一个因素吧。
新的医疗改革正在进行,我这短短一周的实习感受使我相信,社区医院作为医改的重要环节,会越来越受到重视,获得越来越多的医疗资源,发挥越来越大的作用。
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小孩门诊病历范文范本篇十三
呼吸内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:
(一)病史。
1.一般项目中职业应写明具体工种,因不少工作与呼吸系统疾患有关,如坑道工、磨粉工等易患矽肺。
2.现病史对呼吸系统症状描写应格外详细具体,如咳嗽应询明时间、频率;咯痰则须明确痰量及其性状,是否带血;咯血则须明确每次血量、持续时间、伴发症状;呼吸困难则应询问起始时间、频率、吸气性抑或呼气性、程度、缓解方法等。要亲眼观察痰的量及性状,嗅痰的气味,住院过程中每天观察。
3.过去史应详询呼吸系统疾患及其治疗史,并应注意该病与目前疾患的关系,不论过去病史年限多久,如目前未愈,均应在现病史中记述,如已痊愈或有相当一段时间无症状休征,则应放在过去史中。
4.个人史应特别注意职业、工种、居住环境条件和特殊爱好。吸烟应写清年限,每日吸烟支数及戒烟情况。
(二)体格检查应注意呼吸频率、深浅、类型、体位,包括呼吸困难的类型。口腔尤其应注意齿病,口腔粘膜及扁桃体大小,是否附有脓性分泌物等。注意颌下、颈部及锁骨上淋巴结有无异常。胸部应作为重点详细检查,肺部的阳性和阴性体征均应逐项具体记明,特别要写明罗音的部位、大小、性质,并应与胸膜摩擦音、肠鸣音及其他夹杂音鉴别。住院病人应每天检查,观察变化情况。由于心、肺密切相关,心脏体征也应仔细检查和描写,包括心尖搏动部位、心界大小、心尖部心音强弱、杂音。老年人由于动脉硬化或高血压,一般a2>p2。但肺气肿、肺心病时由于肺动脉高压,可表现a2>p2或p2=a2,故应注意p2和a2的关系;慢支、肺气肿、肺心病时应注意剑突下搏动、心音及杂音情况。注意听颈静脉回流情况。背部检查应在胸腹部检查结束后,与肾区叩击痛、脊柱检查等一起进行,以免病人反复起坐和躺下,增加病人负担。检查肝脏要注意下界,也要检查上界,要注意浮肿情况,包括下肢、腰骶部。不应忘记检查指、趾端发绀情况,杵状指、趾等。
(三)检验及其他检查血红蛋白、红细胞和白细胞计数及其分类,在诊断肺部疾患中也有重要参考价值。如肺气肿、肺心病引起缺氧时,血红蛋白和红细胞可能增加,而白细胞计数增加,提示可能有肺部感染。呼吸道感染者,可能时均应作痰涂片镜检、痰培养;下呼吸道感染者,应取深部咯出之痰,或以环甲膜穿刺取分泌物作培养。一般抗菌治疗不易奏效者,还应作厌氧培养及真菌培养。在有条件的单位,除痰培养外,均应同时作血培养。痰、血培养应反复多次,尤其是痰培养应3次以上,并应注意挑选脓性部分培养,无痰时可行超声雾化后取痰。年轻人的肺部疾患应注意除外结核,反复多次痰找耐酸杆菌。老年人,尤其是痰中带血者,应除外肺癌,应反复多次痰查癌细胞,必要时应作纤维支气管镜检查,对长期咯棕黄色痰者,勿忘记取痰找肺吸虫卵。其他,如血沉,肝、肾功能测定,在某些肺部疾患时也可能有一定程度的改变,应酌情检查。血清学检查对肺炎病例而有支原体、钩体或病毒感染可疑者,酌情送检冷凝集试验、钩体凝溶试验、流感及腺病毒等血清学检查对诊断是很有帮助的。胸部x线检查是必不可少的,可行胸部透视或胸部后前位摄片,必要时可拍摄侧位片、ct片和体层片等。
肺部疾患时可同时影响或并发其他脏器病变,或引起身体其他部位的损害;肺部疾患也可能为全身疾患的一部分,或其他脏器的病变累及肺部,因此在询问病史、体格检查、检验及器械检查时,均应开阔思路,综合分析、判断,而不能仅局限于胸部疾患。
小孩门诊病历范文范本篇十四
二、患者住院期间的病历,在病房要加强保管,凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序排列,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病区,需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐,送病案室保管。
文档为doc格式。
小孩门诊病历范文范本篇十五
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,那么对病历有什么管理规定呢?下面本站小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料,希望对您有所帮助。
(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历,现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的,一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、剪贴、颠倒,医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间,如因科室管理不当,而诱发的医疗纠纷,其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任。
小孩门诊病历范文范本篇十六
三年以上工作经验|女|27岁(1983年7月1日)。
居住地:北京。
电话:139********(手机)。
e-mail:585858@。
最近工作[1年]。
公司:北京xx医院。
行业:医疗/护理/保健/卫生。
职位:中医科医生。
最高学历。
学历:硕士。
专业:临床医学与医学技术。
学校:上海中医药大学。
自我评价。
开朗、热情、有团队精神。
求职意向。
到岗时间:三个月后。
工作性质:全职。
工作经验。
/6--/6:上海xx医院(500人以上)[1年]。
所属行业:医疗/护理/保健/卫生。
1、参与xx医院针灸门诊夏季进行的“冬病夏治”,穴位敷贴治咳嗽、哮喘的治疗实践和临床病例观察。
2、参与xx医院针灸门诊冬季进行的“保健灸”疗法,对脾肾虚寒、手足寒冷等症状治疗实践并进行临床病例观察。
3、参与xx医院针灸门诊进行的“针灸治疗面瘫”的病例收集和临床疗效观察。
4、作为技术指导参与xx医院肝病病房进行的“腕踝针对减轻tace术后反应”的临床疗效观察。
教育经历。
/9--/6上海中医药大学临床医学与医学技术硕士。
/12医师资格证书。
语言能力。
英语(熟练)听说(熟练),读写(熟练)。
英语等级:英语六级。
小孩门诊病历范文范本篇十七
门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,那么对病历有什么管理规定呢?下面小编给大家介绍关于门诊病历管理规定的相关资料,希望对您有所帮助。
(一) 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录,凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历,现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的,一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情,凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、剪贴、颠倒,医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间。若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上,若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。
(二)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
(四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还,不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。
(五)建立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码。
(六)患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。
(八)住院病历在病区期间,如因科室管理不当,而诱发的医疗纠纷,其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任。
病历档案简称病案,又称病历,是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料,是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线,强化病历档案的收集、整理和指导、监督,极大地提高了病历档案整理质量,方便了医患的利用。
一、病历档案的内容
病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类,而将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。
(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、x光检查报告单、b超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方,同时包括门诊中西处方的存根。
(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、x光片、心电图、脑电图、b超、ct等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录,以及事故发生后,事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书,有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘验笔录。
(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录,以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
二、病历的建立与整理
(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊,也是形成病历档案最多的地方,门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应由相关部门及时收回,并查对姓名、编号及各种报告单,如遇姓名、编号,不符时应及时查对更正,将无误之病历及各种报告单按序按位粘贴整齐,装入病历袋内,按序号排列上架保存。
(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管理处负责填写住院病历首页的有关内容、住院号码及入院卡片,将门诊病历、住院病历一起协同病人送至病房。病人出院或死亡时,其住院病历应由主治医师写好出院记录、总结或死亡记录,由护士送到入出院管理处,由病案室办理交接手续后统一收回。病案室管理人员应将收回的病历进行排序整理。
住院病历材料排序为:住院病历首页-出院总结、死亡记录及尸体解剖记录、死亡通知单-住院病史-入院记录-病程记录(包括转科交接记录,按日期顺序排列)-护理记录-麻醉记录-手术记录-会诊记录-各种检查、化验报告单(按时间及类别粘贴整齐)-长期医嘱-临时医嘱-特殊记录(包括理疗、放射治疗、中医、针灸等治疗记录)-体温表(即体温、脉搏、呼吸记录单)等。医疗事故病历,还应附加事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书、尸体解剖形成的尸体勘验笔录等材料。
(三)整理要求:在整理病历档案时,应检查病历是否完整,有无涂改不清,病历首页的病人姓名、年龄、籍贯、婚姻状况、职业、住址等自然情况填写是否齐全完整、住院天数、诊断、转归及手术愈合等项是否符合要求。按顺序排列好后,将左边及上边取齐装订,放置在各科病历架上,代上级医师审核签字后,根据病历编号按序上架保存。
三、病历档案的编号
病人就诊之始,医院就要给病人编号,以便建立病历档案。医院给病人分配的号码是独立的,该病人在就诊过程中产生的所有材料都记载了这一编号。目前较常用的病历档案编号主要有:
(一)统一编号法:门诊病历、住院病历(含医疗事故及死亡病历)统一拉通编号。此法优点是每个病例只有一个编号,一个医院只有一套病人姓名索引,避免因门诊病历号与住院病历混淆不清而造成的查找和归档的困难。
(二)两号集中制:门诊病历与住院病历分别按两个系统编号,当病人住院后原门诊病历并入住院病历内,病人出院后由原门诊复查或再住院时,均以住院号为准查找病历,原门诊号即行作废或暂留空号,给其他门诊病人使用。
(三)两号分开制:即门诊病历与住院病历分别编号,分别管理。适合于门诊部、住院部举例较远的医院。
四、病历档案保管期限
根据卫生部《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》规定:“住院病案原则上永久保存”。因此,大多数医院对病历档案保管期限的划分原则是:住院病案确定为保存,门诊病历确定为30年。满30年的病历档案经病案管理委员会鉴定后决定处理,有价值的继续保存,无价值的登记后予以销毁。
小孩门诊病历范文范本篇十八
姓名:年龄:岁性别:民族:族职业:科别:就诊时间:年月日主诉:
既往史:药物过敏史:现病史:体格检查:辅助检查:诊断:1.中医诊断:
2.西医诊断:
处理:
1.治疗原则:
2.治疗处方:
3.煎法:
4.注意事项:
5.调护。
医生签名:
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