有研究表明,患非酒精性脂肪肝的病人,罹患糖尿病的风险高达80%,而糖尿病患者罹患肝病的机会也会大大提高。糖尿病患者应如何防治脂肪肝?记者专门就此采访了北京地坛医院中西医结合肝病一科副主任医师孙凤霞。形
1糖尿病合并脂肪肝的治疗
有研究表明,患非酒精性脂肪肝的病人,罹患糖尿病的风险高达80%,而糖尿病患者罹患肝病的机会也会大大提高。糖尿病患者应如何防治脂肪肝?记者专门就此采访了北京地坛医院中西医结合肝病一科副主任医师孙凤霞。
形影不离的危险“搭档”
孙主任告诉记者,糖尿病与脂肪肝不仅关系密切,而且互为因果。约46%的2型糖尿病患者合并脂肪肝,约20%的脂肪肝患者合并糖尿病。
糖尿病与脂肪肝往往有一个共同的发病基础,即代谢综合征,其最典型的症状是腹型肥胖。从这个角度来说,糖尿病与脂肪肝是平行的关系。过度肥胖会导致代谢的紊乱,包括血糖、血脂水平升高等。血糖代谢紊乱可导致糖尿病,血脂代谢紊乱可导致脂肪肝。此外,糖尿病和脂肪肝又互为因果。由于糖尿病病人体内胰岛素分泌不足,无法有效地利用葡萄糖和脂肪酸,脂蛋白合成也会出现障碍,因此糖尿病可继发脂肪肝。并且,脂肪肝也会继发糖尿病。糖尿病主要是由胰岛素分泌不足,或胰岛素敏感性下降导致。胰岛素发挥作用,需要与肝细胞上的胰岛素受体相结合。患脂肪肝的病人,肝细胞对胰岛素的敏感性下降。这样一来,即使胰岛素分泌正常,由于胰岛素利用下降,仍可能导致糖尿病的发生。
因“病”制宜 合理用药
据专家介绍,脂肪肝通常可分为两个类型,即酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。前者是一类病因非常明确的疾病,病人通过控制饮酒,病情就能得到逆转。而非酒精性脂肪肝常常是与糖尿病相伴发生的,其主要的治疗措施是基础治疗,包括减轻体重等。在基础治疗无效的情况下,可考虑采用药物治疗。
1、脂肪肝合并2型糖尿病者:如果通过半年左右的基础治疗仍未见效,可考虑服用二甲双胍。至于其他的药物,目前的证据尚不充分。
2、脂肪肝合并高脂血症者:如果经过基础治疗或减肥降糖药物治疗3-6个月以上,仍呈混合性高脂血症,或高脂血症合并高血压、心脏病等危险因素者,可服用调脂药物。调脂的药物主要包括以下几类:
①他汀类:适用于以胆固醇增高为主的脂肪肝的治疗。高胆固醇、高低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),如阿托伐他汀。
②贝特类:适用于以甘油三酯增高为主的混合性高脂血症的治疗,如吉非罗齐。
③普罗布考:具有调脂、胰岛素增敏和抗氧化的特性。
3、发生脂肪性肝炎的患者:即不仅存在脂肪肝,而且存在转氨酶水平偏高,应考虑保肝抗炎药物治疗,作用主要包括抗氧化、抗炎、抗纤维化。因为如果仅仅局限在脂肪肝阶段,其危害相对较小。一旦发生了脂肪性肝炎,病情已开始呈渐进性发展,可能在肝炎的基础上出现纤维组织增生,进而导致肝硬化。一般不主张吃太多种药物,以1～2种药物为宜。如多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素、甘草酸制剂、熊去氧胆酸等。
4、中医药治疗:据孙主任介绍,中医将脂肪肝称为“肝癖”,认为非酒精性脂肪肝的病机是由于“过食肥甘厚味”,即营养过剩。其后果可直接导致肝失疏泄,脾失健运,湿热内蕴,痰浊内结,瘀血阻滞,最后导致湿热痰瘀相互胶结,痹阻于肝脏脉络。中医药的治疗以清热,化痰,活血为主。常用的药物包括茵陈、郁金、瓜蒌、山楂、决明子、赤芍、垂盆草、虎杖、山栀、生大黄。
用药的注意事项
有些患者担心,服用糖尿病药物会伤肝。对此专家指出,无论是磺脲类、双胍类药物,还是一些调脂的药物,都可能存在损伤肝脏的不良反应。因此一般来说,患严重肝病的糖尿病病人,建议用胰岛素治疗。
因服用保肝药物而导致糖尿病的情况,在临床上较为少见。“我们在临床上收治较多的病毒性肝炎病人,经常需服用保肝药,但基本都不会导致糖尿病”,孙主任解释说,“只有一类甘草甜素类制剂可能会例外。因为甘草甜素类药物除了具有保肝作用之外,本身具有类激素样作用,可能会导致血糖升高,但这种作用比激素要弱得多。特别是对于糖尿病高危人群来说,不建议长期服用甘草甜素类药物,而且要定期监测血糖。如果是年龄偏大的人(有糖尿病倾向的人),应尽量避免服用甘草甜素类药物,可选择多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素等。”
有效降糖仍是关键
专家最后指出,有效地控制血糖是预防脂肪肝的关键。理想的血糖水平应控制在空腹血糖低于6.0mmol/L,糖化血红蛋白低于6.5%,餐后2小时血糖低于8.0mmol/L。如果血糖能得到理想的控制,一般来说病人就不容易发生脂肪肝。
除了药物治疗外,饮食和运动治疗也非常重要,这其实也是糖尿病治疗策略中非常重要的部分。饮食应选择低脂、低糖、高蛋白、高纤维素、高维生素的膳食。适度的、规律的运动有助于糖尿病患者减少肝脏脂肪沉积,预防脂肪肝的发生。
2案例分享：糖尿病性脂肪肝的防治
患者问：我是一名女性糖尿病人，今年54岁，患糖尿病7年，患病头2年采取口服降糖药二甲双胍、诺和龙控制血糖，由于效果越来越差，现改用胰岛素来控制血糖(诺和灵30R，每天51单位左右)，血糖现在空腹8mmol/L，餐后血糖在11-14mmol/L之间。我在最近的体检中，B超提示我患有重度脂肪肝，并且谷丙转氨酶68单位，谷氨酰转肽酶(γ－GT)324单位，是正常的近10倍。我吃了很长时间的保肝药，转氨酶和转肽酶的指标也没下来，我很焦虑和担心。此外我身高168厘米，体重86公斤，血脂也不正常，甘油三酯11mmol/L，时常感到肝区疼痛，食欲也开始下降。请问王教授:我的重度脂肪肝和其它疾病方面的治疗应采取何措施？
王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答：糖尿病与脂肪肝的关系非常密切，两者之间可互为因果，严重地危害病人的身体健康。糖尿病人同时患有脂肪肝，其治疗方法和特点又有其特殊性，这在临床上要引起高度的重视，治疗上也要采取个体化的科学的针对性措施。
肝脏是脂肪代谢的重要场所，在脂类物质的消化、吸收、分解、合成、运输等过程起着十分重要的作用。当糖尿病引起糖、脂肪代谢紊乱时，使脂质过多地进入肝脏内，于是大量的脂肪代谢产物脂肪酸被肝脏摄取，并以脂肪的形式在肝内堆积而形成脂肪肝。在正常情况下，肝内脂肪仅占肝脏重量的3％-5％。若糖尿病患者的血中脂肪在肝脏过多堆积，即肝中脂肪含量超过肝重的10％，称其为糖尿病性脂肪肝。脂肪肝在肥胖的人群中很常见，在糖尿病患者中的发病率更高，为21％-78％之间。
肝内细胞被大量脂肪浸润，必然会使肝脏的正常结构发生系列改变，不同程度地影响人体的消化功能和肝脏正常的代谢功能，使人体相关系统，如生化、血浆蛋白、血脂、肝功能、内分泌系统等异常变化。因为脂肪肝不是一个独立性的疾病，而是常见于各种疾病之中，或者是说脂肪肝本身是由各种疾病，如糖尿病、肝营养不良等引起的，反之，脂肪肝也会对其它疾病的治疗和恢复带来不利的影响。两者互为因果，造成许多疾病久治不愈或肝功能不能得到恢复。脂肪肝如果得不到积极有效的治疗，部分病人可经由脂肪肝发展为早期肝硬化。
以你个人的情况来说，要注意以下方面：第一，要积极地治疗糖尿病和代谢综合征，只有血糖得以平稳的控制和代谢综合征得以良好的改善，才能使机体代谢内环境处于良好的状态，这为全身组织器官包括肝脏在内的修复和不同程度的恢复功能，提供重要的保证。第二，要采取科学的生活方式，包括科学饮食和合理运动，力求通过饮食和运动这种非药物疗法，来达到降低体重、降低血糖的目的，以减轻包括肝脏在内的全身组织器官的负担，以阻止脂肪肝向肝硬化方向转变。第三，要去除对肝脏损害的各种不利因素，其中包括一些口服降脂药、降糖药，甚至一些保肝药也不能长期大剂量的口服，研究表明：这些药物对保肝的作用还不很明确，甚至有可能加重肝脏的代谢负担。
3如何治疗糖尿病合并代谢综合征
患者问：王教授，您好！我因反复发作的口腔溃疡和痛风到医院看病，结果发现血糖高(空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L)，甘油三酯2.8mmol/L，血尿酸4()56umol/L，血压150/100mmHg。我身体较胖，身高178cm，体重84kg，平时倦怠乏力，不爱运动。我一直接受口服降压、降脂等治疗，效果不理想，且逐年加重。去年11月做身体检查，血糖空腹12mmol/L，餐后2小时血糖19.8mmol/L，血尿酸506umol/L，确诊为2型糖尿病，并合并重度脂肪肝，转氨酶高,高尿酸，口腔溃疡发作程度日趋严重。由于肝功能不好，给药物治疗带来很大麻烦，还经常出现胸闷和胸痛。请问王教授，像我这种情况，应采取哪些治疗措施？
王执礼教授（全国政协委员、北京市朝阳糖尿病医院院长）答：从诊断上来说，你符合糖尿病且合并代谢综合征的标准。也就是人体胰岛素抵抗所致的糖代谢、脂肪和蛋白质代谢紊乱。人们把以胰岛素抵抗为核心的多种疾病的总和，称之为代谢综合征(简称MS)。
从你的情况看，你的血糖、甘油三酯、体重指数、血压4项指标皆符合MS诊断标准。2型糖尿病人中有80％的人患有代谢综合征。MS的危害很大，概括说来有如下几点: MS可使人体碳水化合物、脂肪、蛋白质3大营养物质代谢紊乱，导致人体营养吸收和合成障碍，严重影响细胞和机体的新陈代谢。MS对人体的小血管及大中血管产生进行性损害，由于微循环障碍和大中血管病变，可引起人体心、脑、肾、肝和神经等多脏器组织的功能障碍，机体功能减退。MS可引起人体神经和体液调节异常，人体代谢内环境发生化学和物理状态非正常改变，加速细胞的损害甚至凋亡。由于人体免疫系统受到损害，机体防御能力降低。从而产生很多相关疾病。据统计有近百种疾病的发生都与MS有关。
我建议你首先做一下系统的检查，包括糖尿病专业检查，并找出发病原因和了解疾病的特点，为制定针对患者的个体化治疗方案，提供科学依据。第二采取“保护胰岛细胞”法，改善胰岛及全身微循环，改善因高糖毒性和脂毒性而受损伤的神经组织代谢状况，改善人体细胞的代谢内环境，增强人体细胞的新陈代谢。这也是治疗糖尿病和MS的基本手段。由于全身微循环的改善，人体的胰岛素受体的敏感性增高，胰岛素和胰岛素受体得以很好地结合，发挥良好的生物效应，人体的碳水化合物、脂肪、蛋白质等营养代谢的紊乱状态，就会得以纠正，糖尿病和MS的共同的发病土壤——胰岛素抵抗，就会得以改善，甚至消除。
典型病例：患者郑某某，男，38岁，病案号BCXX16，身高186cm，体重99kg，体重超重22.2％，糖尿病病史1个月。入院前空腹14.38mmol/L，餐后2小时21.26mmol/L，日平均血浆血糖值（即每日三餐前空腹、三餐后2小时和睡前血糖之和除以7）16.93mmol/L，尿糖++++，糖化血红蛋白10.6%。诊断为:2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病III期，血脂异常，中度脂肪肝，动脉硬化症、代谢综合征。入院后对其进行糖尿病健康教育，指导其科学饮食和运动，采取保护胰岛细胞综合疗法，给予胰岛素强化治疗，改善高血糖毒性和其造成的高渗性对机体组织的损害，予以药物改善胰岛B细胞及全身机体组织的微循环，保护和修复全身机体组织包括胰岛内的受损伤的神经纤维，增强胰岛素受体的敏感性。患者住院18天，胰岛素从每日40单位/日降至0单位/日（即完全停止注射胰岛素），并停用一切口服降糖药，仅靠科学运动和饮食控制血糖，且日平均血糖值由16.93 mmol/L降为5.4mmol/L，体重由99kg降至95.3kg，甘油三酯由1.59mmol/L降至0.88mmol/L（正常范围0.64-1.88 mmol/L），总胆固醇由6mmol/L降至4.6mmol/L(正常范围2.9-6.0mmol/L)，低密度脂蛋白由3.16mmol/L降至2.52mmol/L（正常范围0-3.12mmol/L），谷丙转氨酶由92U/L降至74U/L(正常范围0-40U/L)，尿微量白蛋白已由42mg/L降至5mg/L（正常范围0-30mg/L）。
4糖尿病患者血糖监测需知
1、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血，一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。
2、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实可信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料。
3、对于自身胰岛素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最好用血糖仪事先在家中完成空腹血糖的测定，记下结果后再去医院是查血糖注意事项的关键。
4、如果无法确定在医院抽空腹血的具体时间，不妨早晨在家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。
5、对于采用口服降糖药治疗的病人，化验空腹血糖时若采血时间太晚而使得早晨的药和中午的药相隔太近，应在医生指导下减少中午的药量，以免因两餐的药物作用相互叠加而造成低血糖。
6、对于睡前注射中效胰岛素者，其降糖作用可以维持到次日8—9时。因此，化验空腹血糖的采血时间稍晚一些。
5统西药治疗糖尿病的副作用
根据长期的临床观察，很多糖尿病患者刚开始发病服用各种化学性西药，血糖很快就下降了。但是，这种血糖下降是暂时的，是不计后果的，是以阻断人体营养吸收为代价的，是在药物对机体产生很大的伤害和副作用情况下产生的。其治疗结果都会面临逐渐加大药物的用量，不断的换服各种药物，直至药物失效的尴尬！
常规()治疗糖尿病的口服药都是一味刺激有病的胰岛在疲劳工作，仿佛鞭打病牛；或者阻断碳水化合物等营养成分吸收来降低糖代谢压力，吃鲍鱼、海参都是浪费！
磺脲类降糖速度快，对胰岛的伤害最大，而且易引起低血糖的发生；双胍类是通过肾脏排出体外，易产生乳酸过高，造成乳酸性酸中毒。随着病史的延长，肝、肾等机体各脏器越来越损伤，胰岛素分泌越来越不足，从而最终靠打胰岛素来维持机体代谢平衡！可长期使用胰岛素易诱发肥胖和低血糖外，长期注射对人身心的巨大摧残与折磨更是苦不堪言！
因此，传统治疗糖尿病的方法只能暂时控制血糖，而不能从根本上使人体的胰岛功能得到恢复正常，从而彻底治愈糖尿病！
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