如果血糖控制出现不当，将有可能罹患糖尿病肾病。如果已经换了糖尿病肾病的患者，应该如何选择适合自己的降糖药呢？常用的降糖药物有口服的磺脲类药物、双胍类药物、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂，以及注射用的胰
1糖尿病肾病如何用降糖药？
如果血糖控制出现不当，将有可能罹患糖尿病肾病。如果已经换了糖尿病肾病的患者，应该如何选择适合自己的降糖药呢？
常用的降糖药物有口服的磺脲类药物、双胍类药物、葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂，以及注射用的胰岛素等，在使用这些降糖药物时应该注意以下问题。
一、预防低血糖
低血糖是糖尿病肾病患者使用降糖药经常出现，低血糖的临床表现为饥饿、头晕、软弱、无力、出汗、心悸、烦躁不安甚至是昏迷，对患者危害较大，患者外出时应随身携带及夜间床边备用糖果、饼干、果汁等食物，出现低血糖时可以及时食用，升高血糖。患者还应了解自己所用胰岛素的类型及注射后进餐时间，避免低血糖的发生。
二、积极治疗胰岛素过敏
胰岛素过敏虽然出现较少，但也应引起重视，其临床表现为皮疹、局部瘙痒、胃肠道反应等，患者由于血糖异常及肾功能受到损害，出现过敏反应，对身体的损害较大，应立即使用抗组胺药物及糖皮质激素或行脱敏疗法。
三、定期更换胰岛素注射部位
由于糖尿病肾病患者常常合并有脂肪营养不良，长期在一个部位行胰岛素注射，易引起注射部位皮下脂肪萎缩或增生，应定期更换注射部位，不要在同一个部位连续注射，轮换原则：左右对称部位并轮换注射时，待轮换完后再换另外左右对称部位。
不同糖尿病肾病用药规律：
对血糖波动大的糖尿病病人，甚至需要使用胰岛素泵或胰岛素注射笔进行胰岛素强化治疗，才能使血糖能稳定地控制在良好水平。当病人出现氮质血症时，需要根据血糖的监测结果及时调整胰岛素剂量，因为出现氮质血症时患者往往食欲不好，进食减少，再加上部分胰岛素 （约30%～40%）经肾脏代谢，肾小球滤过后，被近端肾小管细胞摄取并在肾小管上皮细胞内降解，当肾功能不全时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，血液循环中胰岛素半衰期延长，因而减少了胰岛素的需要量。因此，肾功能不全的糖尿病肾病病人，应用胰岛素时应经常监测血糖，及时调整剂量以免发生低血糖反应。
糖尿病病人尤其是患病数年者，即使没有症状，也一定要定期检查尿微量白蛋白、尿常规等，以便及时发现早期（第Ⅰ～Ⅲ期）糖尿病肾损害，避免病情进一步发展。
2糖尿病肾病患者该如何选用降糖药呢
糖尿病肾病患者该如何选用降糖药呢?早期糖尿病肾病期患者如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复，尿微量白蛋白可以减少或恢复到正常水平。糖尿病肾病(DN)属于糖尿病性微血管病变，早期表现为尿中排出微量白蛋白，继之出现临床蛋白尿，最后发展为慢性肾功能不全。
如果已经进展到临床糖尿病肾病期，肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3—5年内进入肾功能不全阶段，就会出现肾功能不全的种种表现，如浮肿、高血压、贫血等等。对于肾功能尚在正常范围的患者，应注意慎用主要经肾排泄的降糖药。磺脲类药物中双鹤糖适平为第二代磺脲类降糖药，血浆药物半衰期仅1.5小时，为最短效的磺脲类降糖药，安全性高，尤其适用于中老年II型糖尿病患者。同时，该药经肾脏排泄率仅5%，95%经胆汁排泄，为肾排率最低的胰岛素促泌剂，特别适用于肾功能轻中度不全的II型糖尿病患者。
当患者合并严重肾功能不全时，应及时使用胰岛素治疗，肾功能衰竭的糖尿病患者应注意以短效胰岛素为主。
3糖尿病肾病患者如何合理选择降糖药物？
糖尿病肾病是糖尿病严重微血管并发症之一,国内外流行病学调查资料表明,2型糖尿病患者蛋白尿患病率约40～50%,其中微量白蛋白尿患病率为39%。这些数据表明,2型糖尿病合并肾损害是一个相当普遍的现象。我国目前的糖尿病患者已接近5000万人,若未予特殊干预,20～40%的微量白蛋白尿患者将发展为临床肾病, 其中又有10%～20%最终会发展为终末期肾功能衰竭(ESRD)。目前,我国糖尿病肾病已经成为导致ESRD的第二位病因。因此,糖尿病肾病的有效防治迫在眉睫。一方面,DCCT、UKPDS等试验均证实,严格的血糖控制能有效延缓糖尿病肾病的发生、发展,另一方面,合并肾功能损害的糖尿病患者如果降糖药物使用不当又会增加低血糖风险、加重肾脏负担。因此,糖尿病肾病患者如何安全有效地选择降糖药物是医患共同关心的问题,本文将就这一问题进行总结。
1.肾功能与胰岛B细胞功能的内在联系
胰岛素抵抗(IR)在糖尿病肾病的发生、发展中起重要作用。胰岛素促进肾脏对水钠的重吸收,致水钠潴留引起高血压,加重对肾血管的损伤;高胰岛素血症使交感神经系统紧张性增高,可引起肾脏微循环的自我防御保护机制受损(整理),从而使肾血管出现不可逆的病理改变;胰岛素直接或间接通过胰岛素样生长因子刺激动脉壁平滑肌细胞增生或肥大,使动脉内膜增厚、管腔狭窄、阻力增加,血压升高,促进肾小球硬化,肾小球滤过率(GFR)下降;慢性肾功能不全患者的胰岛B细胞分泌功能明显下降,其机理可能与继发性高甲状旁腺激素血症所致胰岛B细胞胞浆内钙离子水平升高有关。同时肾功能下降可以导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症。
所以,我们在针对糖尿病肾病患者选择具体降糖方案时,应注意以下几点:
(1)避免使用具有肾脏毒性的药物;
(2)要考虑到肾功能变化对降糖药物半衰期及清除比例的影响,肾功能受损会延长药物的半衰期及清除时间,造成药物体内蓄积;
(3)注意药物的经肾排泄比例,避免药物经肾排泄过程中使本已受损的肾脏负担增加;
(4)同时也应注意到肾功能与胰岛B细胞功能间的相互影响。
2.糖尿病肾病Ⅰ～Ⅲ期:由于Ⅰ～Ⅲ期患者肾小球滤过率无明显变化,因此在选择降糖方案时无需特殊注意,可参照指南合理选用口服降糖药或胰岛素治疗。
3.糖尿病肾病Ⅳ期:此期患者主要表现为大量蛋白尿、高血压,因肾小球滤过率尚未出现明显变化,故大多也无需调整用药。但对于蛋白尿异常升高的部分患者(如出现肾病综合征等),往往已开始出现肾小球滤过率的下降,这部分患者可考虑换用胰岛素或选择经肾排泄较少的口服降糖药。
4.糖尿病肾病Ⅴ期:又称肾衰竭期,此期除了蛋白尿、高血压外,还出现不同程度的肾功能受损,此期患者应尽量选用胰岛素治疗。对于重度肾功能不全(15≤肾小球滤过率GFR≤29 ml/min/1.73m2)患者,使用胰岛素时也应注意胰岛素的慢性蓄积效应,可针对患者具体情况选择速效胰岛素,使用预混胰岛素者可酌情减少注射次数,以避免低血糖发生。如患者因某些原因不能使用胰岛素,可根据具体情况选择经肾排泄少且半衰期短的口服降糖药物治疗。
(1)双胍类:二甲双胍90%经肾脏排泄,肾功能不全患者长期大剂量应用可能会导致药物慢性蓄积而增加乳酸酸中毒发生风险,因此当血肌酐水平男性>133umol/L,女性>124umol/L或肾小球滤过率GFR<60ml/min/1.73m2时,二甲双胍应禁用。
(2)磺脲类降糖药:除格列喹酮外,多数磺脲类经肾排泄均在50%以上,而且在肾脏受损时会有药物蓄积,增加低血糖风险,因此,当GFR<60ml/min/1.73m2时应慎用。格列喹酮仅5%经肾排泄,因此,轻度(60≤GFR≤89 ml/min/1.73m2)、中度(30≤GFR≤59 ml/min/1.73m2)肾功能不全患者可以应用,但对于重度肾功能不全患者长期应用也可能造成药物蓄积而引发低血糖,故应慎用或减量。
(3)格列奈类:瑞格列奈8%经肾排泄,半衰期较短(1小时),作用维持4～6小时,因此发生药物蓄积的风险较小,轻、中度肾功能不全患者可以应用。与格列喹酮相比,瑞格列奈半衰期和作用维持时间仅为其50%,药物血浆清除率在重度肾功能不全患者中仅略有降低,因此重度肾功能不全患者也可应用,但应注意减量。
(4)α-葡萄糖苷酶抑制剂:以阿卡波糖为例,该药仅2%由肠道直接吸收入血,98%在肠道细菌及酶的作用下生成活性中间代谢产物4-甲基邻苯三酚衍生物,后者35%二次吸收入血,经肾排泄。轻中度肾功能不全患者无需调整剂量,但该类药物对于重度肾功能不全患者应慎用。
(5)噻唑脘二酮类:罗格列酮64%经肾排泄,吡格列酮主要经胆汁排泄,少部分经肾排泄。该类药物主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。肾功能不全患者常伴随水肿,有充血性心衰的潜在危险,因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用。
5.尿毒症血液透析患者:一方面因肾功能不全使胰岛素敏感性降低,另一方面因排泄减慢造成药物蓄积而易引起低血糖,同时尿毒症患者因胃肠道反应导致进食常不规律,因此该期患者血糖有时较难控制平稳。部分尿毒症患者经透析治疗后,糖尿病可被“治愈”,即不用任何降糖药物血糖也不升高,具体机制尚不十分清楚。部分患者即使仍需胰岛素或口服降糖药物,但所需剂量也明显减少,可根据血糖变化选用速效或超短效胰岛素/类似物,如进食不规律,可选用胰岛素类似物在进餐后即刻注射。为避免低血糖,透析日可不打或少打胰岛素。
4糖尿病肾病患者怎样选择降糖药
积极的血糖控制是防止糖尿病肾病发生和发展至关重要的措施。在肾病早期，严格控制血糖于正常或接近正常水平，不仅可使增高的肾小球滤过率恢复至正常，而且还可使轻度增高的微量白蛋白尿逆转至正常范围，阻止部分早期肾病进展为糖尿病肾病。即使在临床蛋白尿期和肾功能不全期，严格的血糖控制也有利于减慢肾功能恶化的速度。
高血糖是引起糖尿病肾脏病变的始因。临床观察和动物实验均证实，高血糖组发生蛋白尿和肾功能衰竭的危险增加4倍。长期良好地控制高血糖，可阻止肾脏微血管病变的发生与发展。
合理选择降糖药的主要依据
如何合理选择降糖药主要依据以下几点综合评估：①糖代谢控制状况，即是否能有效平稳地控制血糖；②是否已有微量白蛋白尿和肾功能障碍及其程度；③所选降糖药物是否通过肾脏排泄及其半衰期长短。
目前市场上降糖药品种很多，仅口服降糖药就有5～6大类，各类药物通过肝脏代谢和经肾脏或肠管排泄的比率不一。
促进胰岛素分泌的口服降糖药以磺脲类最多，其中格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）的药物半衰期为6～12小时，主要经肾脏排泄。格列吡嗪（美吡达）、格列美脲药物半衰期短，但也是以肾排泄为主。只有格列喹酮（糖适平）95％经胆管排泄，仅5％经肾脏排泄。其他促胰岛素分泌药物中，瑞格列奈（诺和龙）92％经胆管排泄，那格列奈（唐力）则主要经肾脏排泄，两者的半衰期均较短。
在减少胰岛素抵抗的几类药物中，双胍类（二甲双胍、格华止）主要经肾脏排泄，该药本身没有肾毒性，但如果肾功能不全，影响药物排泄，就会在体内蓄积，产生乳酸性酸中毒等毒性反应，血肌酐达到1.5毫克/分升（133微摩尔/升）以上禁用该药。格列酮类（罗格列酮、吡格列酮）64％需经肾脏排泄。阿卡波糖类（拜唐苹、倍欣）主要在肠道起作用，仅5％经肾脏排泄。
通过肾脏排泄越多或半衰期越长，药物越容易在体内蓄积，产生毒副作用和低血糖。
不同阶段选择不同的降糖药
在早期阶段，对肾脏的影响主要是高血糖引起的肾小球高滤过，此时的尿微量白蛋白排泄率还在正常范围，肾功能也在正常范围（血肌酐正常，肾小球滤过率无下降）。上述各类降糖药都可以选用，有效控制血糖，阻止高血糖对肾脏的损害为此期的关键。当然降压、降血脂、抗凝等治疗也是保护肾功能的治疗要点。
早期糖尿病肾病期：糖尿病患者一旦发现有微量白蛋白尿，即提示已经并发有早期糖尿病肾病。此期如能严格控制血糖，肾脏病变尚可部分恢复。在糖尿病早期肾病阶段，一般肾功能还在正常范围，前述各类口服降糖药仍然可以使用。坚持有效降糖、降压治疗，密切监测尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以减缓糖尿病肾病的进展速度。
临床糖尿病肾病期：糖尿病肾病患者的微量白蛋白尿超过300毫克/24小时或尿蛋白多于500毫克/24小时，称为大量蛋白尿期，也称糖尿病临床肾病期，在这个阶段肾小球硬化很难逆转，肾功能减退的速率加快，3～5年内进入肾功能不全阶段。在糖尿病肾病期，对于肾功能尚在正常范围的患者，慎用主要经肾排泄的降糖药，双胍类最好不用。有轻度肾功能不全的患者禁用肾脏排泄药物，以免蓄积中毒。对于没有条件使用胰岛素的患者，口服降糖药可选用糖适平、诺和龙、拜唐苹等治疗较为安全。
糖适平的特点是口服吸收快，2～3小时血中浓度可达高峰，主要在肝脏代谢，代谢产物95％经胆管从肠道排出，仅5％从肾脏排泄，是磺脲类药中对肾脏功能影响最小的药物。
诺和龙的特点是口服1小时血药浓度达高峰，血浆半衰期1小时，主要经胆汁排泄，仅8％经肾脏排泄，对肾脏影响小。
拜唐苹属阿卡波糖类降糖药，是进餐时嚼服，覆盖在小肠粘膜表面，通过抑制某些消化酶的活性，延缓碳水化合物的消化、吸收。该药很少被吸收，不引起血肌酐升高，对肾功能影响也不大。
肾功能不全阶段：如果糖尿病肾病发展到肾功能不全阶段，应该选用胰岛素进行降糖治疗。口服药物的选择要慎重，在中度肾功能不全患者，即使是少量经肾排泄的药物也要小心使用。中度到重度肾功能不全患者，必须用胰岛素治疗，而且尽量选择短效胰岛素，因为胰岛素30％～40％在肾脏代谢，肾功能不全的患者体内胰岛素的清除减慢，使血循环中胰岛素的半衰期延长，容易发生低血糖反应，应及时调整胰岛素的用量。
总之，糖尿病肾病在肾功能不全发生以前，口服降糖药尚可应用，慎用双胍类药物，防止发生乳酸性酸中毒。少选主要需经肾脏排泄和半衰期长的药物。在肾功能不全的早期，其他口服降糖药应停用，但仍可口服糖适平、诺和龙。当完全进入肾功能不全阶段，特别是中后期时，应该停用所有的口服降血糖药，仅使用胰岛素来控制高血糖。
5糖尿病肾病病友如何选择降糖药物？
随着糖尿病患病率的逐渐增加，糖尿病引起肾脏损害的病人也逐年增多。糖尿病肾病早期主要表现为高滤过和肾脏肥大，当血糖控制和糖代谢紊乱纠正后可以恢复正常；相反，持续高血糖会加重肾脏的损害。对糖尿病肾病早期的基本治疗是积极控制血糖．包括饮食治疗、口服降糖药及应用胰岛素。
伴有糖尿病肾脏损害时，不宜应用二甲双胍，因为该药主要从尿排出，容易在体内积聚乃至引起乳酸酸中毒。可选择下列几种降糖药：
磺脲类：格列喹酮(糖适平)为第二代磺酰脲类口服降糖药，口服吸收快而安全，主要在肝脏代谢，95％的代谢物质通过胆汁由粪便中排出，剩余不到5％由肾脏排出，因此对肾脏影响很小。起始剂量为30毫克，每日3次，最大剂量为每日240毫克。
α—糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、伏格列波糖)：由于此药仅有不足5％被吸收入血，故可在糖尿病肾病时使用。但在尿毒症时，剂量不宜过大。
噻唑烷二酮类衍()生物(罗格列酮、吡格列酮)：罗格列酮口服后，大约64％从尿中排出，23％由粪便排出。而吡格列酮的代谢产物主要经胆汁排出体外，两种药物在肾功能不全时均可应用。
胰岛素促分泌剂：如瑞格列奈、那格列奈。对老年患者及肾功能障碍者适用。
胰岛素：单纯饮食控制和口服降糖药控制不理想，且有肾功能不全时，应尽早使用胰岛素。
欧洲2型糖尿病政策组和美国糖尿病学会已经建议：对老年患者应该停用长效磺脲类药物，如氯磺丙脲、优降糖和格列苯脲。中老年患者应选用短效磺脲类降糖药。值得一提的是磺脲类中的格列喹酮(糖适平)，它在轻中度肾病治疗中具有的独特地位。
继发失效率低
糖适平能适度刺激胰岛素分泌，不易使胰岛B细胞功能衰退和磺脲类受体数目减少，也就能有效地维持胰岛B细胞分泌胰岛素，因此．继发失效率低。糖适平疗效持久．可长期有效治疗糖尿病。
低血糖风险低
糖适平是一种短效的降糖药，所以，磺脲类药物常见的不良反应(如低血糖反应。体重增加等)发生率明显降低。
研究结果显示：服用糖适平的患者中，低血糖发生率为1％，而且症状轻、持续时间短。严重低血糖反应的发生率为0．06％。因此，糖适平是一种安全的口服降糖药。
糖适平除降糖外的其他作用
有利于高血压的控制
研究结果：治疗后除了空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白明显下降外，血甘油三酯、肌酐、尿总蛋白均明显下降；动脉血压亦有下降。这提示：糖适平降糖效果肯定，对老年糖尿病患者及糖尿病合并心血管病或肾病患者尤宜。
服用糖适平不增加体重
2型糖尿病患者服用降糖药后，常常因为高胰岛素血症而大量进食，导致体重增加。糖适平适度刺激胰岛素的分泌，不会使外周胰岛素水平过度上升。
研究表明，糖适平可明显降低血清肌酐、尿白蛋白排泄率水平。
总之，严格控制血糖，保持血糖相对稳定是预防和减少糖尿病早期肾病的关键。糖尿病肾病的症状早期表现不明显，早期的微量蛋白尿筛选很重要，它可对早期糖尿病肾病及时进行科学的治疗，这能预防或者减缓肾衰竭的进程。
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