结核病是全球传染病防治重点，世界卫生组织更订出2035年发生率下降90%的目标；台大公卫学院发表最新研究，点出糖尿病人患结核病机会增加，糖尿病盛行率若减少35%，未来全球将可避免780万结核病新
1糖友应及时监测预防肺结核 糖尿病合并肺结核知多少？
结核病是全球传染病防治重点，世界卫生组织更订出2035年发生率下降90%的目标；台大公卫学院发表最新研究，点出糖尿病人患结核病机会增加，糖尿病盛行率若减少35%，未来全球将可避免780万结核病新增病例，以及150万人死亡，研究成果已登于国际知名期刊《刺络针糖尿病及内分泌学杂志》。
糖尿病与肺结核有什么关系？
肺结核和糖尿病是两种严重危害人类健康的常见慢性疾病，糖尿病患者免疫力低下，是肺结核的高发人群，两病关系密切，素有“姐妹病”之称。据报道，糖尿病患者发展为活动性肺结核的风险较普通人群增加3倍左右，每年约8%的初发肺结核患者合并糖尿病。肺结核合并糖尿病，已成为结核科一种常见病和多发病，发病率日趋增加，引起防痨界同道高度关注。
根据美国研究报告，糖尿病与非糖尿病患者相较，前者结核病发病率是后者的3.1倍，罹患肺结核时的死亡率是1.9倍，而结核的再发率高达3.9倍。专家解释，主因糖尿病患免疫力不够，相反的，结核病患者初期血糖偏高，若控制良好，血糖会跟着下降。
糖尿病可通过代谢紊乱及免疫损伤等机制促进结核病的发生和发展，而结核病又可作为感染因素加重糖尿病的代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症，两者相互影响，相互作用，形成恶性循环。专家认为，良好的血糖控制及早期规律抗结核治疗是治疗肺结核合并糖尿病的关键，可以阻断肺结核和糖尿病之间的恶性循环，对减少传染源、控制结核病疫情具有重大意义。
如何早期发现肺结核及糖尿病呢？
1、凡糖尿病患者有体重下降、疲乏、无力、发热及咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状，需及时进行胸部X线检查，糖尿病患者每半年定期胸部X线检查也是需要的。病情一直稳定的糖尿病患者，无任何理由可解释其血糖、尿糖有波动者，需进一步检查其原因。
2、凡起病较急、肺部病变以干酪渗出为主、伴有空洞、痰菌阳性且病情发展迅速，类似急性肺化脓症、急性肺炎者，应考虑并发糖尿病的可能。
3、已进行积极抗结核治疗，病情仍不能控制，又可排除耐药菌或非结核分枝杆菌感染者，应进一步检查血糖、尿糖。
4、因30%糖尿病患者在长期慢性病程中可出现或伴发皮肤病变，故当肺结核病人有不能用药物过敏解释的皮肤损害者，应考虑并发糖尿病的可能。
5、老年人由于肾小动脉硬化，肾小球滤过率下降，肾糖阈增高，可出现血糖升高而尿糖阴性。而老年糖尿病又常具有病情轻、三多一少症状不明显而慢性并发症多的特点，故在老年肺结核患者中，即使尿糖阴性也不能排除糖尿病的诊断，需进行血糖监测。
2肺结核是糖尿病患者的常见病
在18、19世纪，肺结核是糖尿病患者的常见病，而且是重要的死亡原因，因而有“姐妹病”之称。研究表明，糖尿病合并肺结核的患病率是非糖尿病人的4倍至8倍。当前，我国是世界糖尿病第一大国，同时又是世界第二大结核病高负担国家，所以糖尿病合并肺结核患者也必然“水涨船高”。两病并发相互影响，使得治疗难度大、预后差，后果不可小觑。
糖尿病患者为什么易患肺结核呢？
这是因为糖尿病患者体内代谢紊乱，高血糖和高甘油三酯有利于结核菌生长，加之蛋白质合成减少，分解增多，使体内免疫球蛋白降低，同时胡萝卜素转化为维生素A功能下降，而维生素A是保护肺泡与支气管粘膜的重要物质，糖尿病微血管病变不仅使肺泡与支气管粘膜血液供应减少，还使氧气吸收困难，这一切都为结核菌提供了沃土。
肺结核患者又为什么易患糖尿病呢？
肺结核是一种慢性消耗性疾病，不仅增加胰岛素的需求量，同时又降低胰岛素受体功能，以致胰岛素不能发挥正常生理作用；再者，结核菌毒素，可侵犯胰腺，使其分泌功能降低，这都可引起血糖升高，而某些抗结核药，如异烟肼可干扰血糖代谢，使血糖升高。
可见，对于这对“姐妹病”，最重要的是要早发现、早治疗。当糖尿病患者出现持续两周以上咳嗽、咯痰（不论白痰、黄痰与有无血液），或持续4周以上盗汗、过午发热、无原因消瘦，即可能是结核中毒症状，应引起注意。在生活方式与药物治疗未改变的情况下，血糖控制不满意时，应进行胸部放射检查。同样，肺结核患者在生活习惯与治疗未改变的情况下，若出现病情加剧，或虽正规治疗病情却不见好转，痰中结核菌久治不消，尤其是中老年患者，应及时监测血糖。
如何预防糖尿病合并肺结核？
1、坚持规律服用抗结核药物，定期复查；2、坚持科学的饮食方法；3、坚持自测血糖、尿糖、胰岛素的治疗；4、坚持低血糖预防处理的原则；5、坚持科学运动法。治疗期，需充足的休息；稳定期，运动方式需灵活的掌握，其运动量、由小到大；时间、由短到长的原则为宜；6、坚持病人与健康人隔离、定时开窗、餐具单独使用并消毒；7、坚持外出时，携带甜食和病情卡片。只要遵循了以上原则结核病是可以治愈的。两病合并时，控制糖尿病的基础上，治愈肺结核是最佳的选择。
需要特别注意的是，一般结核病发病隐匿，但糖尿病合并肺结核时可能发病急剧，高热、剧咳、多痰，所以易被误诊为肺炎；而老年患者则可能截然不同，不仅是两病的高发年龄，又是症状多变的年龄组，有报告显示近半数患者无明显症状，更应提高警惕。
3肺结核合并糖尿病的护理
糖尿病患者由于代谢紊乱,营养不良,抗体形成减少,细胞免疫功能低下,使结核感染者易发病,亦可使结核病变恶化。两病并存,互相影响,促进病情发展,糖尿病的并发症明显增加,结核病起病急,病情发展快,空洞多,痰菌阳性率高,病情复杂,变化快,病情重,治疗时间长,患者心理压力大,护理难度大,我院通过对肺结核合并糖尿病患者的临床特点为循证依据,探讨护理重点、难点,现将结果报道如下:
1临床资料
1月～ 1月,我院肺科收住的126例肺结核合并糖尿病患者,其中,男98例,女28例,年龄26～87岁,平均年龄56岁,初治病例107例,复治病例19例,先诊断为糖尿病,后因呼吸道症状诊断诊断为肺结核的84例,痰涂片查抗酸杆菌阳性77例,占61%,肺部空洞52例。
糖尿病诊断依据1999年世界卫生组织制订的诊断标准,肺结核诊断标准按照中华医学会结核病分会2001年制订的肺结核诊断标准。
2护理
2.1重视血糖检测
肺结核的治疗成败与血糖的控制程度有关,若血糖控制不良,抗结核药物常常不能发挥应有的疗效,从而使结核病的治愈率低,复发率高,成为复发耐药病例。因此检测血糖是护理工作的重点,每个护士必须认识到血糖监控的重要性,熟练掌握快速血糖仪的使用和注意事项。一般定期检测患者的末梢血糖,对入院前3 d或血糖控制差的患者,采取严密监控,每天5次:早餐前空腹,三餐后2 h和睡前。对血糖控制良好或满意水平的患者,可减少检测次数,每周各时间点1~2次,当血糖值出现明显升高或降低时,一方面要照顾好患者,一方面要通知医生。给予合理的处理。
2.2合理安排饮食
饮食治疗是糖尿病的基础治疗只要病情允许,即可长期执行。糖尿病合并肺结核患者,患者的饮食控制要比单纯糖尿病放宽些,饮食治疗的原则是在满足总热量恒定下,采用高糖、高纤维、中蛋白、中脂肪饮食。根据病情,按年龄、身高、性别、计算出每日所需总热量,糖一般占总热量的50%,三酰甘油升高的患者,糖在总热量中不应超过35%。蛋白质成人每日每千克体重0.8～1.2 g,其中1/3应供给优质蛋白。脂肪占总热量的20%～30%,膳食中脂肪酸与葡萄糖的比值不能超过1.5,否则会出现酮症。每日摄入纤维素30～40 g,可采用天然食品如粗粮、豆类、蔬菜,含糖低的水果等,同时应补充足量的维生素及微量元素锌、铬、磷等。三餐热量分配额为1/5、2/5、2/5。必须正确定量称重供应。除食谱规定的食物外,患者不随意增添或更换食物。忌烟酒,如患者有饥饿感时,可给予蔬菜,如冬瓜、茄子、黄瓜,或在医生的允许下加无糖牛奶或鸡蛋。
2.3 制订合理的运动计划
护士根据患者病情,为患者制订合理的运动计划,指导患者进行适当的活动,以降低血糖,增强体质和机体抵抗力的能力。对于有明显结核中毒症状和咯血者,暂不宜进行体育锻炼[3];对一般能下床活动的患者,鼓励患者活动,保证患者上下午各活动2次,以散步、太极拳、体操等方式为主,活动量以活动后不感觉疲劳为准。对于卧床的患者,护士指导帮助床上活动,定时翻身,变换体位。对于无活动能力患者,护士给予定时按摩和床上被动活动四肢,这样不仅防止肌肉萎缩及下肢静脉血栓形成,而且有利于患者消化吸收排便,减轻腹部不适,增加全身舒适度。
2.4做好患者心理护理
对糖尿病患者的心理调查显示,3()0%的患者存在心理障碍,如抑郁、焦虑、悲观失望。情绪的波动对食欲睡眠会造成不利影响,同时也影响着血糖的调整,而且情绪越消极,血糖控制越不满意。经常性的消极情绪可导致神经功能紊乱,免疫力下降。同样的心理问题也存在于肺结核病患者,由于病程长,病情严重和复杂,部分患者对疾病的治疗失去信心,对遵医的依从性差。护士要多与患者交谈,了解患者的心理情况,及时发现患者的心理问题,给予及时有效的心理疏导,为患者提供相关知识教育,鼓励其树立治愈疾病的信心,提高其治疗依从性。
2.5做好用药护理
抗结核药物的副作用很多,肺结核病合并糖尿病患者,需要同时接受降糖和抗结核药两种治疗,加重了药物的副作用,而且有些副作用的出现不容易察觉,能否及时发现药物的副作用,并予以恰当处理也是提高疗效的关键。因此,护理人员应主动观察患者的药物反应,给予针对性的用药指导,同时向患者介绍药物副作用的基本表现,加强患者对药物副作用的理解和认识,提高患者的自查能力,从而更准确更及时发现病情变化,并给予相应处理,以降低药物副作用,完成抗结核全程化疗,提高疗效。同时还需患者遵循早期、规律,联合、适量、全程用药的结核病化疗原则。因此护理人员不但监督患者服药,做到发药到手,看服到口,服了再走,还要向患者讲解遵守化疗原则的意义,取得患者积极主动的配合治疗,以提高治疗效果。
2.6加强基础护理,预防疾病传播和继发感染
继发肺部其他细菌感染是肺结核合并糖尿病患者常见的并发症,糖尿病由于代谢紊乱导致肝功能受损,转化维生素A功能障碍,维生素A缺乏,引起呼吸道黏膜抵抗力减退。抗结核药中的利福平喹诺酮类为抑菌药,对结核菌及普通细菌同样具有抑制作用,为真菌的生长提供了条件。患者易继发二重感染。继发肺部感染,增加了抗结核治疗的难度,因此,预防感染是护理工作的重要环节,护士要根据患者的病情提供恰当周到的护理。
首先病室内保持干净整齐,空气清洁,定时通风,每日至少开窗2次,每次不少于30 min, 每日进行紫外线空气消毒2次,每次30~60 min,对于有人房间,采用紫外线循环风机间断空气消毒,同时减少人员探视。床铺采用湿式清扫,地面清水拖地2~3次/d。安排患者住人少的房间,有条件的最好住单人房间,避免患者之间交叉感染。
其次是做好患者的基础护理。鼓励患者每日早晨进行2~3次有效咳嗽,排除气管内痰液。加强对卧床患者的翻身、叩背、雾化、排痰。为患者吸痰时严格执行无菌技术操作,尽量减少不必要的吸痰。重视口咽部的护理,口腔咽部是消化道与呼吸道的共同开口处,咽部细菌极易移行至呼吸道而并发肺部继发感染。嘱咐自理者早晚刷牙,饭后漱口。不能自理、鼻饲、发热患者做口腔护理2～3次/d,保持口腔清洁,预防继发呼吸道感染。
3结果
血糖控制良好(即空腹血糖<7 mmol/)者108例,控制不良者18例。抗结核治疗满疗程时,血糖控制良好组,77例涂阳痰菌转74例,阴转率为97.3%,空洞闭合,病灶吸收好转者96例。血糖控制不良组,涂阳性8例,阴转5例,阴转率为62.5%,空洞闭合病灶吸收好转6例,好转率为75%。
4结语
肺结核合并糖尿病,抗结核治疗疗程长,抗结核药物可能对糖尿病的急慢性合并症有影响,治疗护理难度大,护士在护理此类患者时,要掌握患者的特点和护理重点,作为结核科专科护士要加强对糖尿病知识学习,做好患者的健康教育,使患者更多地了解糖尿病肺结核相关知识,提高对治疗护理的依从性,从而提高结核病治愈率和患者的生存质量。
4糖尿病并发肺结核的X线片的特征
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素等因素导致的胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合症。临床研究发现，它是导致肺结核感染的诱因之一。
早在1875年国外就有人明确指出：肺结核是糖尿病的并发症。曾有人统计，在本世纪60年代以前糖尿病病人的肺结核发病率较非糖尿病病人高4～8倍，60年代后为2～5倍。根据多数文献资料统计，两病并存时，先患糖尿病的占70～85％；两病同时发病的占20～25％；而肺结核先于糖尿病发病者只占5～10％。近些年来糖尿病发病率逐渐上升，而肺结核的发病率在逐渐减少，并且患病年龄向中老年阶层推移，这一部分人也正是糖尿病好发人群，因此两病并存比较多见。
糖尿病并发肺结核的X线片特征：病变示短期渗出浸润后趋向于干酪坏死、液化，呈现广泛支气管炎及空洞。增殖性病 性病变、肺部纤维化及胸膜粘连少见。有关资料证实了X线片上病变以干酪样变最为多见,渗出浸润次之,纯渗出性病变及纤维增生性病变均少见。有空洞者占75%。空洞多呈多发性。 X线片上多表现为两肺或一肺占l～2肺叶，或肺段为主的干酪病灶及不规则的液化区域。
有专家认为，糖尿病患者发生肺结核，在X线片上所见以侵犯肺门部开始，向肺中、下部扩展的渗出浸润病灶为主。
5糖尿病人警惕合并肺结核病
结核病目前在我国传染病中依然是第一“杀手”。据疫情通报，我国肺结核疫情呈现“六多”特点：1．感染人数多，目前全国有5.5亿人感染过，达44.5％；2．患病人数多，全国现有活动肺结核450万；3．新发病人多，全国每年新发145万。居甲、乙类传染病的首位；一个未治开放性肺结核病人，一年能传播10～结合15人；4．死亡人数多，每年约有13万人死于肺结核，为其他传染病死亡人数总和的2倍；5．耐药患者多，占患者总人数的1/4，影响疗效；6．农村患者多，有80％患者集中在农村，特别是中西部地区。
另据统计，糖尿病并发肺结核高达19.3％～24.1％，比普通人患肺结核高2～8倍。而且随着糖尿病发病率上升，并发肺结核也有逐年增高的趋势。因此，糖尿病患者应高度重视预防肺结核，早期发现，规范治疗。
糖尿病人并发肺结核的原因是，由于体内代谢紊乱，糖不能充分利用，使机体抗病能力和免疫力下降，结核菌侵入后极易繁殖。糖尿病与肺结核有相互促进影响。反复酮症酸中毒能促使肺结核的发展，而活动性肺结核又会加重糖尿病病情。因此，糖尿病患者若病情恶化，应想到合并肺结核；反之，肺结核抗痨治疗疗效不好时，应考虑到患糖尿病的可能。
糖尿病合并肺结核的临床特征是：多为突发性，病情重，病灶多以浸润、渗出、干酪性坏死等播散性病变为主，易迅速形成空洞；病菌持续阳性时间较长；抗结核药治疗效果差，易复发；死亡率高于单纯肺结核患者。糖尿病人若出现咳嗽、咯痰或带血痰、低热等症状，经治疗2周不见好转，应及时去专科医院诊查，拍胸片、查痰找结核菌等，以早期明确诊断。
治疗原则：坚持两病同治，延长使用抗痨药的疗程。具体方法如下：
1．使用胰岛素控制糖尿病，而不宜服用降糖药。因为异烟肼、利福平能促使肝分泌较多的药酶，加速降糖药的代谢与排泄，影响降糖药的疗效。
2．规范治疗肺结核，联合使用链霉素、异烟肼、利福平等抗痨药，足量坚持一年半，督导全程服药，观察用药反应。
3．饮食适当放宽，适当增加蛋白质、脂肪、碳水化合物及总热量的摄入，以补充营养，有利于肺结核的康复。
糖尿病人更要增强预防并发肺结核的意识，切实做好以下具体预防措施：合理饮食，补充营养；适当锻炼，增强体质；讲究卫生，保持居(整理)室空气清新，不随地吐痰，戒烟。最后，要定期去医院做胸部x线及痰结核菌检查。
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