急性肾损伤是临床常见危重病症，指由于受到各种致病因素的伤害，肾脏排泄代谢废物和尿液的功能在数小时至数周内突然持续减退，造成代谢废物（各种毒性物质）和水份蓄积体内，进而损伤其它重要脏器，甚至威胁生命。急
1早期识别急性肾损伤 哪些治疗方法最妥当？
急性肾损伤是临床常见危重病症，指由于受到各种致病因素的伤害，肾脏排泄代谢废物和尿液的功能在数小时至数周内突然持续减退，造成代谢废物（各种毒性物质）和水份蓄积体内，进而损伤其它重要脏器，甚至威胁生命。
急性肾损伤的主要病因包括各种情况造成的肾脏缺血缺氧或肾毒性药物损伤。值得重视的是，多数急性肾脏损伤患者，如果在病程早期及时得到有效治疗，常可成功逆转病情，使肾功能恢复正常。因此，早期识别和及时诊断急性肾损伤极为重要。
目前急性肾损伤的临床诊断主要是依据尿量和血肌酐的变化，如果患者出现下列情形之一，就可诊断存在急性肾损伤：①尿量少于每小时每公斤体重0.5毫升，且持续6小时以上（例如体重60公斤患者的每小时尿量少于30毫升）；②血肌酐两天内升高26.5μmol/L（0.3mg/dl）或一周内升高50%以上。一般情况下，如果急性肾损伤病情越严重，则尿量减少或血肌酐升高越明显。
值得重视的是，在急性肾损伤早期，尿量减少或血肌酐升高程度较轻时，患者常缺乏特异性的临床表现，因此很容易被忽略，以致延误病情。此外，急性肾损伤早期患者尿量还受入水量的影响，年龄、体重、性别等因素则可影响血肌酐。因此，目前急性肾损伤的诊断标准还存在一定缺陷，主要是敏感性不够，无法早期诊断。所有急性肾损伤高危患者（如近期有肾毒性药物使用时等），应主动密切观察尿量及血肌酐变化，避免漏诊。
近年来有研究发现，在急性肾损伤早期，血肌酐还未发生变化的时候，患者尿液中一些分子标志物浓度却已大幅升高。因此，在不远的将来，可能会应用无创、灵敏的尿液生物学标志物检测技术，协助早期诊断急性肾损。
急性肾损伤有哪些治疗方法？
急性肾损伤在临床上极为常见，且预后不佳。目前，急性肾损伤的治疗方法主要有以下几种：
首先，对症支持治疗非常重要。要积极纠正可逆的病因，停用肾毒性药物。卧床休息、充分补充营养和热量，维持水、电解质及酸碱平衡及控制感染。某些药物的早期使用，可能对急性肾损伤有一定的预防作用，如自由基清除剂、抗氧化剂及己酮可可碱等。
当急性肾损伤患者出现少尿、无尿、严重代谢性酸中毒及电解质紊乱等病情危重时，且心功能尚稳定者，应及时进行血液透析治疗。
2急性肾损伤的临床治疗方法
急性肾脏损伤时，合适开始肾脏替代治疗?
一旦患者在出现危机生命的水、电解质和酸碱紊乱时，应该立即就诊，由医生决定是否应急诊开始肾脏代替治疗，另外开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考尿素氮和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被肾脏替代治疗纠正的异常临床状况，如氮质血症尿素氮≥36mmol/l(100mg/dl)，尿毒症并发症(脑病、心包炎、出血)、高钾血症(K+≥6mmol/l)、严重代谢性酸中毒(pH≤7.15)、少尿-无尿(尿量200ml/12h或无尿)、容量超负荷(利尿剂抵抗性器官水中，如肺水肿)等等。
急性肾脏损伤时，合适停止肾脏替代治疗?
急性肾脏损伤时部分患者因病因被控制，使得病情好转，肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，表现为尿量增加(不适用与非少尿患者)，或血清肌酐水平自行下降;此时医生会根据患者病情而减少透析频次和透析剂量，最终使患者度过少尿期、移行期和多尿期，停止肾脏替代治疗，逐渐步入恢复期。
肾脏替代治疗的方式，连续性或间断性如何选择?
急性肾脏损伤患者可以选择连续性或间断性肾脏替代治疗。医生会根据患者病情不同选择不同肾脏替代治疗的方式，比如对于血流动力学不稳定的患者，予以连续性肾脏替代治疗，不建议间断肾脏替代治疗;合并急性脑损伤，或其它原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的急性肾脏损伤患者，予以连续性肾脏替代治疗，不建议间断肾脏替代治疗。
急性肾脏损伤的常见并发症及其处理：
高钾血症
临床表现：异常心电图(T波高尖)，震颤
结果：心功能不全，心律失常
处理：利尿剂，β2受体阻断剂，钙，胰岛素/葡萄糖，碳酸氢盐，透析。
容量超负荷
临床表现：呼吸困难，肺水肿，心脏功能不全，高血压
结果：气体交换受损，心功能不全，影响伤口愈合，增加感染风险
处理：利尿剂，透析。
酸中毒
临床表现：过度通气，剩余碱为负值
结果：心功能不全，低血压，增加感染风险
处理：碳酸氢盐，透析。
脑病/精神异常
临床表现：晕眩，意识错乱
结果：延长人工喂养时间
处理：透析。
血小板减少
临床表现：出血，贫血
结果：增加输血
处理：透析。
贫血
临床表现：皮肤苍白，血红蛋白降低。
结果：血流动力学异常，增加输血
处理：输血，红细胞生成素。
免疫力低下
结果：增加感染风险
处理：透析。
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3急性肾损伤早期诊断
肾损伤的发病率是不高的。肾损伤占住院病人总数的0.03～0.063%。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。在一组意外伤亡的326例尸解中，发现肾损伤36例（11%）。国内报告腹部损伤病例中，肾损伤占14.1%；腹部穿透伤中，肾损伤为7.5%。但实际上肾损伤的发病率要比这些数字所表示的为高。因为严重的多发性损伤病例常忽视了肾损伤，而轻微的肾损伤常不伴有严重症状而被漏诊。
肾损伤的治疗是依照伤员的一般情况，肾损伤的范围和程度，以及其它器官有无严重损伤而确定。因此，在处理上应考虑：①休克的治疗；②其它器官损伤的治疗；③肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；④手术的时间和方法。选择正确的初期治疗方法常是决定预后的重要因素。
对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血（或血浆）输液
早期诊断
等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况应呈好转。若休克系大量出血或弥漫性腹膜炎引起，则应选择一及早而较安全的时期进行探查手术。一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口，因其步骤简单，危险性较小，必要时亦可将切口下角横行延长，切开腹膜探查腹腔内容。伴有腹腔内脏有损伤时，需行紧急剖腹探查。此时可经腹部切口探查。在打开后腹膜探查伤肾之前，先游离并阻断伤肾血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的肾切除。
单纯的肾损伤，如无严重的出血或休克，一般采用支持治疗。包括①绝对卧床至少2周，待尿液变清后可允许起床活动。但小裂伤创口的愈合需4～6周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行。②镇静止痛和解痉剂；③适量抗生素预防和抗感染，④止血药物；⑤定时观察血压、脉搏、血常规、腰腹部体征和血尿进展情况。局部可冷敷，必要时输血补充血容量；⑥3～5周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压。
外科领域中的清创、止血、初期缝合的原则也适用于肾损伤。肾裂伤的当时即行一期修复效果较出现感染，疤痕粘连形成后再作二期手术为好。严重的肾挫裂伤时，集合系统破裂、尿外渗、感染是并发症的主要原因。此时再次手术常须肾切除。肾蒂损伤时手术有较高的修复可能。故以上情况时应尽早手术。
肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法：
（一）肾部引流 肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤(整理)严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血（大的出血点加以结扎）；等待患者情况好转时，再行肾切除术。
（二）肾修补术或部分肾切除术肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。
（三）肾切除术 应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。
（四）肾血管修复手术 肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉（或卵巢静脉）和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。
（五）肾动脉栓塞疗法 通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。
目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。
4急性肾损伤：预防与治疗举重若轻
急性肾损伤(AKI)也称急性肾功能衰竭(ARF)是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致。近几十年，对ARF病理生理及发病机制的研究虽已取得长足进步，但ARF的病死率仍居高不下，高达50%。但是到目前为止，ARF的防治形势依然十分严峻。
目前对ARF的诊治主要存在以下问题：①缺乏有效的预防措施，加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率呈不断上升趋势;②缺乏有效的ARF预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机;③缺乏危重ARF的规范化治疗，尤其是血液净化方法选择、透析剂量等关键问题均无统一意见;④危重ARF主要发生于外科、重症监护室等。
急性肾损伤的一二级预防
一级预防是指原有或无慢性肾脏病患者，没有AKI的证据时，降低AKI发生率的临床措施。预防措施包括尽可能避免使用肾毒性药物;早期积极补液;及时有效的ICU复苏;危重患者预防急性肾衰竭/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液;需要使用造影剂时，高危患者(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病的发生率，等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水;抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸对造影剂肾病的预防亦有一定的疗效。此外，任何引起AKI的诊疗操作后都应主动动态监测肾功能的变化。
二级预防是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤。预防措施包括避免低血压(收缩压>80mmHg)，维持体液容量和肾血流动力学的稳定;肾血管扩张剂应用如多巴胺、心钠素等，但研究结果显示并未能改变AKI的预后
血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析(PD)、间歇性肾脏替代治疗(IRRT)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)。虽然与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗。但由于PD价格较便宜，且不需要使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区以及灾难性事件大量患者需要治疗时，PD仍是治疗AKI的一种常用方法。
急性肾损伤的治疗
AKI的治疗包括对症支持治疗和肾脏替代治疗。足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防治作用已获肯定。早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死(ATN)产生一定预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。此外，对急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等所致的AKI，治疗强调激素冲击和(或)免疫抑制剂冲击治疗，部分危重急进性肾小球肾炎患者还可联合使用血浆置换或免疫吸附疗法，但也未获得前瞻性随机对照研究证实。血液净化疗法是AKI治疗的一个重要组成部分，包括腹膜透析(PD)、间歇性肾脏替代治疗(IRRT)和连续性肾脏替代治疗(CRRT)。与CRRT比较，目前PD较少用于重危AKI的治疗，但其价格较便宜，且无需使用抗凝剂，所以在经济欠发达的国家和地区及发生灾难性事件大量患者需要治疗时，其仍是治疗AKI的一种常用方法。近年，危重AKI的血液净化治疗，尤其是关于CRRT的剂量、时机的研究取得了不少重要进展，并出现了持续低效每日透析(SLEDD)等一些新的替代治疗模式。
儿童急性肾损伤也需重视
值得注意的是，新生儿的肾功能仅为成人的1/4，2岁儿童的肾功能虽已达到成人水平，但肌酐正常值仍低于成人。同时，儿童的尿量受年龄、个体差异等因素影响较大。因此，对于儿童的急性肾损伤治疗也和成人的有所不同。儿童急性肾损伤以肾脏替代治疗为主。治疗时机选择，常用的紧急透析标准，常用的血液净化模式(儿童常采用血液净化模式为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗等)都有一定的标准。
编者点评：急性肾损伤的预防与治疗的确需要得到众多患者的关注和了解。对于有孩子的家庭来说，新生儿和儿童由于肾功能不全急性肾损伤的伤害可能更大。认识了解急性肾损伤的相关知识无疑非常重要。
5肾损伤的治疗方法
肾损伤的治疗是依照伤员的一般情况，肾损伤的范围和程度，以及其它器官有无严重损伤而确定。因此，在处理上应考虑：①休克的治疗；②其它器官损伤的治疗；③肾损伤的处理：支持治疗或手术治疗；④手术的时间和方法。选择正确的初期治疗方法常是决定预后的重要因素。对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保持温暖、输血（或血浆）输液
早期诊断
等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况应呈好转。若休克系大量出血或弥漫性腹膜炎引起，则应选择一及早而较安全的时期进行探查手术。一般广泛性损伤需手术探查时可采取腰部切口，因其步骤简单，危险性较小，必要时亦可将切口下角横行延长，切开腹膜探查腹腔内容。伴有腹腔内脏有损伤时，需行紧急剖腹探查。此时可经腹部切口探查。在打开后腹膜探查伤肾之前，先游离并阻断伤肾血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的肾切除。
单纯的肾损伤，如无严重的出血或休克，一般采用支持治疗。包括①绝对卧床至少2周，待尿液变清后可允许起床活动。但小裂伤创口的愈合需4～6周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行。②镇静止痛和解痉剂；③适量抗生素预防和抗感染，④止血药物；⑤定时观察血压、脉搏、血常规、腰腹部体征和血尿进展情况。局部可冷敷，必要时输血补充血容量；⑥3～5周复查排泄性尿路造影并注意有否高血压。
外科领域中的清创、止血、初期缝合的原则也适用于肾损伤。肾裂伤的当时即行一期修复效果较出现感染，疤痕粘连形成后再作二期手术为好。严重的肾挫裂伤时，集合系统破裂、尿外渗、感染是并发症的主要原因。此时再次手术常须肾切除。肾蒂损伤时手术有较高的修复可能。故以上情况时应尽早手术。
肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法：
（一）肾部引流 肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血（大的出血点加以结扎）；等待患者情况好转时，再行肾切除术。
（二）肾修补术或部分肾切除术肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。
（三）肾切除术 应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。
（四）肾血管修复手术 肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉（或卵巢静脉）和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。
（五）肾动脉栓塞疗法 通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。
目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。
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