1、败血症和菌血症⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长,同时产生大量霉素及产物,引起全身临床症状,伴有知液动力学和代谢的变化。--称为败血症。若发生脓毒性休克,预后较差。
1烧伤后全身性感染的类型
1、败血症和菌血症
⑴败血症:细胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或脏器及组织繁殖生长,同时产生大量霉素及产物,引起全身临床症状,伴有知液动力学和代谢的变化。--称为败血症。若发生脓毒性休克,预后较差。一般以血培养阳性作为败血症的诊断依据。引起败血症的细菌可以来自烧伤创面、静脉导管感染、内脏感染、或肠源性感染。败血症是创面毒症的晚期表现。
⑵菌血症:活的细菌一过性地出现在血液循环中称为菌血症。往往发生在烧伤创面切痂或脱痂过程中,临床症状轻,不引起血液动力学和血生化变化。
2、烧伤创面脓毒症和内霉素血症
⑴烧伤创面脓毒症:Telplitz(1964年)首先发现烧伤创面周围的正常组织内绿脓杆菌繁殖,侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管内形成栓塞。释放大量内霉素到血循环内,出现败血症的临床症状,血培养往往呈阴性,称为烧伤创面脓毒症。在创面周围组织活检时有血管周围炎或血管炎的变化。创面周围组织细菌量一般大于105/g组织。但这一指标并不是确诊创面脓毒症的指标,应结合活检和全身症状来判断。
导致创面脓毒症的细菌包括革兰氏阴性细菌感染、革兰氏阳性细菌感染、真菌感染及混合感染。
⑵内霉素血症:革兰氏阴性细菌细胞壁内层释放内霉素入血,导致血液动力学和各主要内脏的功能变化,出现败血症症状,而血培养阴性,应用血清鲎试验可测定内霉素的含量。
根据临床病象,烧伤内霉素血症可分为四种类型。一是轻型,暂时性低血压、呼吸急迫,血气分析显示PCO2和PO2轻度下降,预后良好。二是呼吸型内霉素休克,低血压,呼吸每分钟40次以上,很快发生昏迷、少尿、代谢性酸中毒,病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型内霉素休克,往往发生在感染创面切痂搬弄是非,表现血液动力学改变及凝血系统功能障碍,未烧伤皮肤有点状出血和微栓子,病理检查常发现深静脉栓塞、肾和皮肤的点状出血。第四种多发生在注射抗生素杀死大量革兰氏阴性杆菌释放出内霉素,引起低血压。体温可高达41度,呈双峰热,昏迷、呕吐、腹泻。
内霉素血症症状类似革兰氏阴性细菌导致的脓毒性休克,治疗是除全身应用用效抗生素及综合治疗外,可以选用对抗或中和内霉素的药物:①糖皮质激素。有直接拮抗或中和大肠杆菌的脂多糖体和稳定补体的功能。②色甘酚二钠(DSCG)。应用色甘酚二钠可以稳定肥大细胞、中性粒细胞不释放组织胺、五羟色胺和慢反应过敏物质,从而阻断这些递质对全身的影响。③多粘菌素B及其这抗生素。文献资料表明,多粘膜素B对内霉素有中和作用,羧苄青霉素亦可以中和大肠杆菌内霉素。
2烧伤的并发症
1、休克早期多为低血容量性休克。继而并发感染时,可发生脓毒性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激,可立即并发休克。
2、脓毒症烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷;较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。致病菌为皮肤的常存菌(如金黄色葡萄球菌等)或外源性沾染的细菌(如绿脓杆菌等)。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症、脓毒性休克。此外,在使用广谱抗生素后,尤其在全身衰弱的病人,可继发真菌感染。
3、肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多种原因,如呼吸道粘膜烧伤、肺水肿、肺不张、脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞,导致急性呼吸衰竭。
4、急性肾功能衰竭并发休克前后有肾缺血,严重时肾小囊和肾小管发生变质;加以血红蛋白、肌红蛋白、感染毒素等均可损害肾,故可导致急性肾功能衰竭。
5、应激性溃疡和胃扩张烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂、溃疡、出血等,称为Curling溃疡,可能与胃肠道曾经缺血、再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致。
6、其他心肌功能降低,搏出量可减少,与烧伤后产生心肌抑制因子、感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧、感染毒等相关。值得注意,烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。
3眼烧伤是由什么原因引起的?
在眼烧伤的致伤原因中以热力和化学烧伤最为常见,其他还包括辐射烧伤。
1. 化学性眼烧伤:由硫酸、硝酸、盐酸等酸性物质或氢氧化钾、氢氧化钠、氨水、石灰等碱性物质误伤眼部发生损伤。
2. 热源性眼烧伤:高温物质,如火焰、开水、热油、蒸汽等与眼组织直接接触造成灼伤,多与面部或全身性皮肤烧伤合并存在。
3. 辐射性眼烧伤:辐射性损伤包括电磁谱中各种辐射线造成的损害,如微波、红外线、可见光、紫外线、X线、r射线等。中子或质子束照射也能引起这类损伤。
(1)红外线损伤:玻璃加工和高温环境可产生大量红外线,对眼部的损伤主要是热作用。其中短波红外线(波长800-200mm )可被晶体和虹膜吸收,造成白内障(以往称为吹玻璃工人白内障)。
(2)可见光损伤:可引起黄斑烧伤,如裸眼观察日蚀造成的“日蚀性视网膜病变”,青年人及正视眼多见,而高度近视眼者则少见。且与日蚀性质、季节、时间、天气阴晴有关。视网膜的光损伤(photic damage)可由眼科检查仪器的强光源或手术显微镜引起。激光的机械性、热和光化学作用能引起视网膜炎症和瘢痕。
(3)紫外线损伤:电焊、高原、雪地及水面反光可造成眼部紫外线损伤,又称为电光性眼炎(electric ophthalmia)或雪盲。
(4)离子辐射性损伤:X线、r线、中子或质子束可引起放射性白内障、放射性视网膜病变或视神经病变,角膜炎或虹膜睫状体炎等,多发生在头部放射治疗、放射性职业者或核泄漏、核*。外照射,或用局部敷贴器后(剂量30Gy~36Gy,也有15Gy引起的),一般4个月~3年后,引起进行性的微血管病变,类似于糖尿病视网膜病变。
4化学性眼烧伤治疗
(一)伤后紧急处理 争分夺秒利用一切能得到的水源进行结膜囊冲洗。化学物质的直接接触区要持续冲洗数分钟。如有化学性固体异物要及时去除。
(二)充分冲洗 在初步冲洗后病人应立即送往医院,在表面麻醉下如0.5%地卡因,用生理盐水(至少1000ml)继续冲洗结膜囊,并用棉拭子除去可能残存的异物。冲洗完毕后要用pH试纸检测,使结膜pH值在7.3~7.7之间,5min后再复查一次pH值,以保证冲洗已充分。
(三)药物治疗 ①散瞳,可以减轻眼部疼痛和防止瞳孔后粘连;②局部施用抗生素液和膏剂以防止感染;③如果眼压升高,可以用碳酸酐酶抑制剂,如Diamox等;④为减轻伤口疼痛可以口服镇静药或止痛药;⑤有人主张在伤后3h内可用抗坏血酸50~100mg作结膜下注射;⑥国外目前主张在伤后立即开始局部应用皮质激素,如0.5%~1.0%强的松龙,每日4次,最好在伤后的7~10天逐步停药。如果此时虹膜睫状体炎仍明显,可以把局部应用改为全身用药;⑦国外报告局部应用1%乙酰胆碱,可以促进细胞有丝分裂,有利于角膜上皮修复;⑧胶原酶抑制剂的应用,至今未得到普遍接受;⑨化学性眼烧伤可以伴有急性呼吸道或其他部位的损伤,必要时应请其他科医生会诊。
(四)手术治疗 ①在伤后3h内进行前房穿刺其效果显著,超过24h者此项措施意义不大;②有人主张作结膜切开与结膜下冲洗,但没有被广泛接受;③晚期眼睑结膜由于瘢痕造成的畸形可以通过整形手术矫正。
5酸碱性眼烧伤应如何抢救和处理
当眼遇到高热或化学物质时,眼险会迅速反射性闭合,以避免烧伤。但是,极高的温度仍可使眼球烧伤。烧伤的严重性和疼痛程度取决于烧伤的深度。化学烧伤可因某种刺激性物质进入眼内引起。即使是刺激性不太强的物质,也可引起明显的眼痛和损伤。因为疼痛剧烈,眼险紧闭,又可使化学物质更长时间留在眼内,加重损害。化学物质所致眼外伤中17%为固体化学物引起,31%为液体化学物所引起,52%为化学物烟雾所致,在这些化学物引起的眼外伤中,可因化学物直接接触眼部而致,也可通过皮肤、呼吸道、消化道等全身性的吸收而影响于眼、视路。
日常生活中,常会发生醋酸、硫酸、氨水、石灰等化学性物质溅人孩子眼睛里,这些物质进入眼睛后,都能立刻引起强烈的刺激症状,例如眼痛、烧灼感、流泪、睁不开眼等,化学性物质对眼睛的损害是严重的,若治疗不及时可因此而失明。一旦发生眼部化学性灼伤,应立即冲洗眼睛,最好将头浸人水中,睁眼、摇头、充分冲洗,水源以自来水为宜,只要水质清、水量足,任何清水都可用。冲洗愈早愈彻底愈好,一般需冲洗分钟。当然,最理想的化学灼伤治疗,应是使用中和剂,使有害的化学剂中和而失去其活动性,停止它对眼睛的破坏,不幸的是这些理想的药物极少,符合条件的中和剂应是本身对眼睛无害,例如生理盐水可中和硝酸银灼伤,可卡因可中和碘酒灼伤。由于缺少理想的、易于到手的中和剂,因此,对眼睛化学性灼伤,要首先用清水冲洗为宜,不必苛求于中和剂,有很多由浓烈的化学物质损伤的眼睛,就是由于得到这种及时冲洗而得救,这种初步的清水冲洗甚至比以后的治疗更重要,经过冲洗后要立即转交眼科医师处理。
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