美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)曾在Stroke上发布《 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》。该指南基于临床证据,详细介绍了循证治疗建议。
接受抗凝治疗的脑出血(ICH)患者发生血肿扩大、快速恶化和预后不良的风险增加。抗凝相关ICH具有极高的发病率和病死率。针对ICH后抗凝的急性逆转,《 AHA/ASA自发性脑出血患者管理指南》提出更新建议,强调使用凝血酶原复合物来逆转华法林等维生素K拮抗剂的抗凝效果;使用依达赛珠单抗来逆转凝血酶抑制剂,如达比加群;使用andexanet alfa来逆转Xa因子抑制剂,如利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
1. 抗凝治疗相关自发性ICH患者应立即停用抗凝药物,确诊自发性ICH后尽快使用快速拮抗剂可改善生存率。(推荐级别:1,证据水平:C-LD)
2. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者,且INR≥2.0时,相较于新鲜冰冻血浆(FFP),更推荐4因子凝血酶原复合物浓缩剂(4-F-PCC)可快速纠正INR及限制血肿扩大。(推荐级别:1,证据水平:B-R)
3. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者,应在凝血因子替换后(PCC或其他)立即静注维生素K,以避免后期的INR增加和后续的血肿扩大。(推荐级别:1,证据水平:C-LD)
4. 服用维生素K拮抗剂相关的自发性ICH患者,且INR 1.3~1.9,使用PCC来快速纠正INR和限制血肿扩大是合理的。(推荐级别:2b,证据水平:C-LD)
5. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者,使用Andexanet alfa是合理的,可以阻断Xa因子拮抗剂的抗凝作用。(推荐级别:2a,证据水平:B-NR)
6. 服用达比加群相关的自发性ICH患者,使用依达赛珠单抗是合理的,可以阻断达比加群的抗凝作用。(推荐级别:2a,证据水平:B-NR)
7. 服用直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者,4-F-PCC可考虑使用,以限制血肿扩大。(推荐级别:2b,证据水平:B-NR)
8. 服用直接Xa因子拮抗剂相关或直接Xa因子拮抗剂相关的自发性ICH患者,4-F-PCC或激活PCC可考虑使用,以限制血肿扩大。(推荐级别:2b,证据水平:C-LD)
9. 服用达比加群相关的自发性ICH患者,如果没有依达赛珠单抗,激活PCC或PCCs也可以限制血肿扩大。(推荐级别:2b,证据水平:C-LD)
10. 服用达比加群相关的自发性ICH患者,如果没有依达赛珠单抗,那么肾透析治疗(RRT)也可以考虑以降低达比加群浓度。(推荐级别:2b,证据水平:C-LD)
11. 普通肝素相关自发性ICH患者,静脉注射鱼精蛋白可有效逆转肝素的抗凝作用。(推荐级别:2a,证据水平:C-LD)
12. 低分子肝素相关的自发性ICH患者,静脉注射鱼精蛋白可部分逆转低分子肝素的抗凝作用。(推荐级别:2b,证据水平:C-LD)
知识空白与未来研究方向
1. 血肿扩大仍是ICH后治疗的重点。目前对于逆转抗凝剂带来的临床获益尚缺乏证据(如血肿扩大、功能预后)。
2. 临床上直接口服抗凝剂(DOACs)的抗凝检测尚未实现。针对抗凝逆转剂检测的重要性(如抗凝成分、血栓弹力图、指尖监测仪)仍有待于继续研究。
3. 随着我们对疗效、安全性和血栓栓塞风险的理解更加明确,抗凝治疗相关ICH逆转药物的选择将继续发展。鼓励开发和研究新的抗凝逆转剂。新药物Ciraparantag(aripazine)可广泛拮抗Xa因子抑制剂、达比加群、低分子肝素和肝素,目前正在进行Ⅱ期及Ⅲ期临床研究。
4. 针对最后服用达比加群时间及依达塞珠单抗使用时机、联合依达塞珠单抗与PCC或其他血制品联用,数据有限。对于存在共病或低凝血状态的患者来说,快速止血效果尚不明确。
5. 应研究综合救治的联合效应,包括降低血压和逆转抗凝,以及特殊的路径管理(如病房保存逆转剂、无需血液科会诊、专科护士等)。这些流程管理可减少抗凝药物逆转的时间,改善患者预后。
参考资料:
1. Steven M Greenberg, Wendy C Ziai et al. Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.
DOI: 10.1161/STR.0000000000000407
2. 神经时讯
来源:梅斯神经新前沿
声明: 本文内容仅供医疗卫生专业人士阅读
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