欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病学会糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病指南心力衰竭与糖尿病部分第一部分 核心内容糖尿病前期和糖尿病均为心力衰竭发生风险增加的危险因素。糖尿病患者有更高的射血分数下降心力衰竭和射血分数保留心力衰竭的风险；同时，心力衰竭也会增加糖尿病风险。糖尿病与心力衰竭的共存有更高的心衰住院、全因死亡和心血管死亡风险。无论患者是否合并糖尿病，基于指南的药物及器械治疗同样有效；糖尿病患者常见肾功能不全和高钾血症，部分心力衰竭药物需要剂量调整（如：RAAS阻断剂）。心力衰竭的一线降糖药物为二甲双胍和SGLT2抑制剂；对于合并心力衰竭的糖尿病患者不建议使用沙格列汀、吡格列酮和罗格列酮。
第二部分 指南精读
1.糖尿病患者发生心力衰竭的主要原因有哪些？
答：糖尿病患者发生心力衰竭的主要原因有：冠心病、慢性肾脏病、高血压、胰岛素抵抗及高血糖对心肌的直接损伤。糖尿病患者冠心病往往进展更快、更严重、更广泛、临床表现隐匿，有更高的心肌梗死和缺血性心肌功能障碍风险。
2.心力衰竭有哪些类型？
答：心力衰竭分为射血分数下降的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数中间水平的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HEpEF）。
具体见下表
3.治疗糖尿病患者的心力衰竭有哪些药物？
答：阿利吉仑（aliskiren）在糖尿病患者中使用会有严重的不良反应，因此，糖尿病患者心力衰竭不宜使用此药。
其他糖尿病患者可以使用的心力衰竭治疗的药物有：
（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统及脑啡肽酶抑制剂（renin-angiotensin-aldosteronesystem and neprilysin inhibitors）：RAAS阻断剂需要从小剂量开始并逐渐加量到最大的可耐受剂量。所有RAAS阻断剂有恶化肾功能和导致高钾的风险，因此治疗期间需要定期监测肌酐和肾功能。血管紧张素受体脑啡肽抑制剂沙库巴曲缬沙坦（sacubitril/valsartan）比依那普利有更好的降低HFrEF患者心血管死亡和心衰住院的风险，同时有更好的HbA1c控制。
（2）β阻断剂（beta-blockers）：β阻断剂能有效降低合并HFrEF糖尿病患者的全因死亡和住院风险。证据强烈支持合并HFrEF的糖尿病患者使用β阻断剂。
（3）依法布雷定（ivabradine）：降低心衰住院及改善左心室功能。
（4）地高辛（digoxin）：降低接受AECI治疗的HFrEF患者心衰住院的风险。
（5）利尿剂（diuretics）：预防和治疗心衰患者液体潴留的症状及体征。
（6）器械治疗和手术（device therapy and surgery）：包括ICD、CRT及CRT-D。对于2到3支病变的冠心病HFrEF患者可考虑CABG，终末期心力衰竭可考虑心脏移植。
4.心力衰竭患者如何使用降糖药？
答：心力衰竭患者使用降糖药有如下注意：
（1）二甲双胍（metformin）：可用于肾功能保留或稳定（如eGFR＞30ml/min）的所有分期的心力衰竭患者。和胰岛素剂磺脲类药物相比，二甲双胍能更好的降低死亡和心力衰竭风险。
（2）磺脲类药物（sulfonylureas）：目前对于本类药物对心力衰竭的影响研究结果不一致。部分研究显示本类药物比二甲双胍有更高的心力衰竭风险，但也有探究显示不增加心力衰竭风险。
（3）噻唑烷二酮类药物（thiazolidinediones）：糖尿病合并症状性心力衰竭患者不建议使用本类药物。
（4）二肽基肽酶4抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitors）：沙格列汀增加心力衰竭住院风险，不建议合并心力衰竭的糖尿病患者使用沙格列汀。阿格列汀有增加心衰住院的趋势（差异无显着性）。西格列汀和利格列汀对心衰无影响。维格列汀对左室射血分数无显着影响，但是有增加左室容量的作用。
（5）胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists）：所有的GLP-1 RA对于心衰住院无影响，因此对于合并心力衰竭的糖尿病患者可以考虑使用本类药物。
（6）钠-葡萄糖通转运体2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor）：恩格列净能降低心衰住院风险35%以及降低心衰住院患者的死亡风险。卡格列净降低心衰住院风险32%。达格列净降低心脏死亡和心衰住院的复合终点。建议有心力衰竭高风险的糖尿病患者使用SGLT2抑制剂治疗。
编译：成都市第三人民医院内分泌代谢病科
校对：医学指南学习微信公众号
0910第一版
转载请注明出处。图片来自互联网搜索，如有侵权，请联系删除。本文翻译自英文，仅作为学习用途，不能作为诊断、治疗任何疾病的依据。建议读者阅读指南原文。
参考文献：Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. ;34(39):3035–87.
如果觉得《心力衰竭与糖尿病》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
