改善糖尿病友心血管结局的3类药物，有图有真相！
假如您得了糖尿病，相对正常人来说，那是有一点点不幸的。假如您得了糖尿病，还没有出现心脑血管疾病，那您又是幸运的。抓紧时间和机会进行预防很重要。对于糖尿病患者，预防心脑血管疾病的发生，我们称之为一级预防。如何预防呢？一级预防到底需要做哪些事呢？生活方式方面：1、糖尿病患者建议停止吸烟，包括使用其它烟草产品。2、尽量清淡饮食，脂肪类食物占比不超过35%。3、推荐蔬菜，水果和全谷类食物，限制蔗糖，甜食和红肉的摄入。4、低盐饮食，尤其高血压患者，有高血压者建议每天盐摄入量不超过3.8克。5、男性每天酒精摄入量不超过20克，女性不超过10克。6、不建议补充微量元素及维生素。因为没有证据表明能够获益。7、建议所有患者减少静坐时间。尤其是避免大于九十分钟的静坐。8、建议每周进行不少于150分钟的中等强度活动（分三次或以上）。一
强化降糖不是答案！
人们一度认为，既然心血管疾病是糖尿病进展到一定程度后会出现的并发症，那么强化降糖、长期保持血糖达标，似乎是个合理选择。
然而，纳入UKPDS/ADVANCE/ACCORD/VADT4项大型随机对照试验的荟萃分析中，非但未发现强化降糖对死亡风险的降低，反而观察到低血糖风险增加，从而增高了死亡率。因此，国内外指南均不再强调将糖化血红蛋白（HbA1c）降到7%以下的严格控糖，而是建议控糖目标因人而异。 血糖方面： 1、糖化血红蛋白是目前评价血糖是否达标的金指标，非妊娠期，建议控制在7.0%以下。2、对于65岁以下，一般情况较好，依存性好的患者，建议控制的严格一点，糖化血红蛋白在6.5%以下，或许是合理的。3、对于病程以上，并发症或合并症较多的患者，糖化血红蛋白控制目标适当放宽，在8.5%以内，或许是合理的。且尽量避免低血糖的发生。4、一般来说，生活方式干预，口服二甲双胍是基础治疗。如果不达标，其他糖尿病治疗药物都是可以选择的，包括注射类药物。但具体如何选择，还是应该在内分泌专科医师指导下进行。 二 二甲双胍心血管获益作用 二甲双胍因降糖效果明确、不增加低血糖、不增加体重，一直是T2DM一线治疗药物。这种传统老药是否能减少心血管事件呢？1998年发表于《柳叶刀》的经典研究UKPDS发现，二甲双胍可降低T2DM患者的心血管事件，但该患者人群仅由少数肥胖患者组成（n=342），证据说服力不强。发表于《新英格兰杂志》的ADOPT研究入选患者数是UKPDS研究的2倍（n=818），结果显示二甲双胍组发生心血管事件不少于格列本脲组，组间差异未达到统计学意义。糖尿病患者心血管事件发生风险显着增高，长期以来受到内分泌、心血管领域医师广泛关注。作为一种临床应用已有60多年历史的降糖药，二甲双胍已成为全球糖尿病防控的核心药物。因此，正确认识、合理使用二甲双胍对心血管医师来说同样至关重要。 近期，《二甲双胍临床应用专家共识》（下文简称“共识”）版正式公布。基于近年来不断涌现的二甲双胍相关研究新证据，共识做出部分更新与修订，为广大临床医师提供重要的学术参考。我们将依据专家共识，对每部分内容进行具体解读，今天一起来了解“二甲双胍的临床地位与使用时机”。 表：二甲双胍的临床地位与使用时机 T2DM治疗的一线首选和全程用药， 二甲双胍当仁不让！ 共识推荐，如无禁忌症和不耐受，二甲双胍是治疗T2DM的首选全程用药，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。那么，二甲双胍为何能够在众多降糖药中脱颖而出，让共识为它打Call呢？ 首先，二甲双胍兼具短期和长期降糖疗效，单独使用可有效降低T2DM患者的空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。研究表明二甲双胍可使中国新诊断T2DM患者的HbA1c降低1.8%，且不受体重影响[1]。基线HbA1c水平一致时，最佳有效剂量（2000 mg/d）的二甲双胍降糖疗效优于其他口服降糖药[2]。二甲双胍缓释片与普通片的疗效相似。 其次，二甲双胍单药治疗效果不佳者，联合其他口服降糖药可进一步获得明显的血糖改善。与使用其他口服降糖药作为一线治疗相比，以二甲双胍作为一线治疗的患者，加用第二种口服降糖药或启动胰岛素联合治疗的开始最晚，后续需要调整治疗方案的概率也最低[3, 4]。二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c、减少胰岛素用量、增加体重并降低低血糖风险[5-8]。 再次，二甲双胍具有心血管保护作用。二甲双胍的长期治疗与新诊断的T2DM患者、已存在心血管疾病的T2DM患者的心血管事件发生风险降低显着相关[9]。此外，荟萃分析显示，二甲双胍可降低糖尿病患者的全因死亡率[9, 10]。 最后，二甲双胍良好的安全性和耐受性是其长期应用的保障。单独使用时不增加低血糖发生的风险，胃肠道反应多为一过性、不导致肾脏损害，长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒发生风险[11-13]。与其他降糖药物相比，二甲双胍具有良好的成本-效益比。 不超重、不肥胖的T2DM患者， 也应该首选二甲双胍！ 回顾性和前瞻性临床研究结果均显示，二甲双胍在肥胖、超重、正常体重的T2DM患者中疗效相当。因此，体重不是能否使用二甲双胍治疗的决定因素，无论对于超重、肥胖或体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均将二甲双胍推荐为治疗T2DM的首选用药[14, 15]。 防范糖尿病于未然，二甲双胍也有功！ 值得一提的是，除治疗效果成绩斐然外，大量证据尚显示二甲双胍可以有效且安全地降低糖尿病前期人群发展为T2DM的发生率[16]、减少患者体重增加且内医疗花费更低[17, 18]，但我国尚未批准二甲双胍应用于糖尿病的预防。 鉴于大量研究证据表明二甲双胍具有确切的降糖效果和包括改善心血管结局在内的多重优势，专家共识仍然力荐二甲双胍作为首选和全程用药奋战于T2DM治疗一线。 三 降糖新药似乎大有作为！ 既然二甲双胍不能减少心血管事件，研究者开始将目光投向别处。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）是一类近年来表现亮眼的降糖新药，一组包括了沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和利格列汀4种DPP-4i的研究不负众望，得出中性结果，发现这类药物不增加体重、不引起低血糖，也不增加心血管事件风险。 EMPA-REG研究观察了钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）类药物恩格列净是否具备心血管安全性，主要终点为主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中）。研究发现，恩格列净治疗组的MACE显着下降（HR 0.86, 95% CI 0.74~0.99, P=0.0482 ），特别是能显着减少心血管死亡（CVD）（HR 0.62, 95% CI 0.49~0.77, P＜0.0001）。 目前，SGLT2i类药物的三虎将——恩格列净、卡格列净和达格列净已完成了相应的大型心血管结局试验（CVOT），MACE结果均呈优效性或非劣效性。这类药物不但能够减少CVD及心衰（HF）住院，还对慢性肾病（CKD）患者较为友好。具体结果见表1： 表1 3种SGLT2i CVOT总览 胰升糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）被认为是另一类具备心血管保护作用的新药。观察利拉鲁肽的LEADER研究入组9340名患者，其中81%已有心血管疾病。结果发现，利拉鲁肽可显着降低MACE风险达13%（HR=0.87, 95% CI 0.78~0.97 非劣效检验P＜0.001）。 此外，还有针对艾塞那肽周制剂的EXSCEL研究显示其不增加心血管事件；针对索马鲁肽的SUSTAIN 6研究显示其可显着减少主要心血管不良事件26%；针对度拉糖肽周制剂的REWIND研究（结果刚刚于美国糖尿病学会年会公布）发现，其可降低MACE，但心血管死亡无统计学意义， 整体来看，GLP-1RA和SGLT2i两类药物均具备较好的心血管安全性。 心血管并发症是糖尿病患者面临的最大威胁之一，涵盖了455万例2型糖尿病（T2DM）患者的57项流行病学研究显示，32%的T2DM患者合并心血管疾病。因此，控制心血管事件是糖尿病治疗的重要一环。各类降糖药物对T2DM患者的心血管结局有怎样的影响？ 糖尿病相关心血管并发症中最为重要的就是动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）。英国一项流行病学调查显示，T2DM患者合并ASCVD比例占所有心血管疾病的81.7%。 ASCVD包括： 急性冠脉综合征（ACS）； 心肌梗死病史； 稳定或不稳定心绞痛； 冠状动脉血管重建术； 动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）； 外周动脉疾病或血管重建术。 减少ASCVD及相关死亡的正解是什么？ 表2为3类降糖新药的心血管获益一览： 表2 有心血管获益的新型降糖药 基于各大研究结果，ADA/EASD（欧洲糖尿病研究协会）共识指出，二甲双胍单药治疗+生活方式干预不达标的T2DM患者，应根据患者不同需求进行联合治疗方案的选择（图1）。 图1 共识推荐的联合治疗方案选择流程图 总 结除了降糖，T2DM治疗目标还应包括降低心血管并发症及死亡风险； 已完成的研究证实了SGLT2i、GLP-1RA用于T2DM合并ASCVD患者的安全性和心血管获益，故指南在抗高血糖治疗流程中二甲双胍治疗后新增ASCVD评估，推荐应用以降低患者主要心血管事件和/或心血管死亡风险； 我国《2型糖尿病合并ASCVD患者降糖药物应用专家共识》建议，采用联合降糖时，应优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物。近年来，2型糖尿病（T2DM）的治疗理念逐渐由 “以HbA1c为中心”向“以改善心血管结局为中心兼顾血糖控制”转变。在诸多新型降糖药物心血管结局试验（CVOT）陆续取得优效性结果的情况下，学术界也出现一些对目前各大指南推荐的一线降糖药物二甲双胍是否具有可靠心血管获益的质疑之声。如何正确看待CVOT研究的价值？如何评价二甲双胍在T2DM的治疗地位以及对心血管结局的影响？基于中国人群研究为我们提供了哪些相关证据？为了更好地理解二甲双胍心血管获益问题，现整理精华以飨读者。 《国际糖尿病》：二甲双胍一直被国内外各大T2DM诊疗指南，甚至ACC/AHA ASCVD一级预防指南列为一线用药，这是基于什么原因考虑？其心血管获益的证据主要来自于哪些方面？ 李光伟教授：二甲双胍能够被多部国内外指南一致推荐为T2DM的一线用药，绝非偶然，而是有坚实的循证证据支持。UKPDS研究随访的亚组分析结果显示，二甲双胍可显着降低T2DM患者的大血管病变发生风险，为二甲双胍的心血管获益提供了重要证据，取得了降糖治疗减少糖尿病患者心血管疾病风险之战的首个大胜仗，奠定了二甲双胍在T2DM治疗中不可动摇的基石地位。 《国际糖尿病》：在过去中，几乎所有新上市T2DM治疗药物均进行了CVOT评价，部分药物证实了心血管获益。因此，学术界存在一种观点认为，二甲双胍未经过严格的CVOT评价，其心血管获益证据不足，作为T2DM一线治疗药物已不适宜，对于这个观点，您如何看待？ 李光伟教授：近来，全球开展了大量有关降糖药物的CVOT评价。客观来说，CVOT研究既有优势，也有局限性。，美国FDA专家小组成员们就是否有必要继续做抗糖尿病药物心血管结局的非劣效试验这一议题进行讨论。讨论最终以10:9的投票结果决定仍需进行上述试验。但是，即使同意继续进行这类研究的专家也表示，有必要对相关指导原则作出一些修订。即：不只做CV（心）OT，而是要同时做RV（肾血管）OT 或其他outcome的研究。持反对意见的专家认为，每项CVOT研究要花费几亿美元，已经影响了新药的开发。还有专家强调，即使某个降糖药物在其CVOT研究期间未能看到心血管结局的改善，也并不意味着该降糖药物一定就没有心血管获益。这主要是因为，心血管结局的改善可能并非一朝一夕即可实现，而是需要较长时间的观察和等待。低危人群心血管事件的发生可能要以计算。此外，现在很多CVOT研究主要是在老年人群中开展的，虽然老年人群较易发生心血管事件，比较容易出现统计学差异，但也容易出现偶然的心血管事件或死亡。因此，在老年人群中开展的短期CVOT结果未观察到获益，在年轻人群中更长时间的研究未必不能获益。鉴于通常开展CVOT研究所入选的患者例数众多，资源消耗及成本巨大，故从经济成本效益来考虑，可能并非每一种药物都要进行这种研究。 《国际糖尿病》：当前新型降糖药物CVOT研究纳入的主要是已确诊的心血管疾病或心血管高危风险患者，随访观察期相对较短（3~7年）；而二甲双胍心血管安全性研究（UKPDS、HOME、SPREAD）覆盖的T2DM人群广泛，既有新诊断T2DM， 也有合并心血管疾病患者及长病程患者，观察时间也几乎是最长的，接近真实世界，这些是否可以反映二甲双胍心血管获益的全面性？ 李光伟教授：我们针对糖尿病预防的研究——大庆研究表明，即使是轻度高血糖也会显着增加长期心血管事件及死亡风险。生活方式干预所产生的心血管获益在研究开始后才出现趋势、30年后才呈现出明显的证据。这提示，降糖治疗时间足够早、观察时间足够长，应该是能够带来良好的结局。虽然UKPDS研究亚组分析的样本量较小，但我们不能否定其价值。若能在较小的样本中就能观察到阳性结果，这无疑更是鼓舞人心。因此，我们要尊重历史、尊重证据。几十年的临床应用已经见证了二甲双胍良好的有效性和安全性。在真实世界中，我们也确实看到它可减少大血管病变风险。因此，二甲双胍绝对是一个可从源头上控制糖尿病基本缺陷的优秀药物。它能够改善胰岛素敏感性，从而降低胰岛素需求，减轻动脉粥样硬化，还具有减重作用。这些都为二甲双胍的心血管获益提供了理论基础。因此，二甲双胍的心血管获益既有证据支持，也有理论支持，该药的一线地位是不容撼动的。 《国际糖尿病》：基于中国人群进行的SPREAD研究（随机、双盲、安慰剂对照设计），在合并冠心病的T2DM患者中，与磺脲类药物相比，二甲双胍组的主要心血管终点事件发生风险降低46%，这是否可充分说明二甲双胍对于中国人群的心血管获益？ 李光伟教授：对于SPREAD研究，我们需要首先强调，目前并无直接证据表明磺脲类药物本身会增加心血管风险。在这种情况下，与磺脲类药物相比，二甲双胍能实现上述幅度的显着获益，无疑为二甲双胍对中国人群的心血管获益提供了非常强有力的证据支持。 《国际糖尿病》：目前，二甲双胍是否也在进行相关的CVOT研究以评价其心血管获益，您有什么期待？ 李光伟教授：大庆研究显示，生活方式干预可显着降低糖耐量异常（IGT）人群的心血管风险，但生活方式干预并非每个人都适用、都有效。临床实践中，很多患者因条件受限无法践行长期有效的生活方式干预。因此，我的研究团队目前在开展针对糖尿病高危人群即IGT和IFG（空腹血糖受损）应用二甲双胍预防糖尿病研究（China DPP研究）。在这个过程中，我们也会观察研究人群的心血管因素，如体重、血压、血脂改变。如果条件允许，这项研究将会持续较长时间（几年甚至几十年），研究在观察二甲双胍糖尿病预防效果的同时，也考察其改善心血管风险的效果。通过不断地随访，可能会得出一些有价值的结果。该研究的长期随访结果，将有望为二甲双胍在中国人群中的心血管获益提供更多循证证据支持。来源：医学界内分泌频道、医学界心血管频道、《国际糖尿病》编辑部 科室简介 河北北方学院附属第一医院内分泌科创立于1989年，在贾淑琴主任带领下成立，与消化科共用门诊和病房（内二科），独立内分泌科门诊，艰难发展。独立内分泌科病房，与消化科共用护理单元（十病区）；医院任命任卫东担任内分泌科主任，内分泌科确立了以建成医德高尚、医术精湛、团结协作的学习型团队为目标，开展了胰岛素泵治疗、糖化血红蛋白检测、糖尿病神经血管病变筛查，动态血糖监测等以糖尿病诊治为主的医疗技术，不断发展。 内分泌科独立成立24病区，在任卫东主任带领下快速发展，先后开展了甲亢碘131治疗、骨质疏松症、矮小、内分泌高血压、垂体疾病、性发育异常、多囊卵巢综合征、更年期综合征等内分泌专业疾病诊疗，成为一个兼有医疗、科研、教学为一体的，以治疗内分泌疾病为特色的专业科室。 内分泌科现有医生14人，其中主任医师1人，副主任医师6人，主治医师5人，住院医师2人。硕士生导师1人，博士生(在读博士)2人，医生均为研究生学历。有护士17人，其中副主任护师1人，主管护师3人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。科室目前开设亚专业有生长发育和儿童性腺（许峥嵘牵头）、内分泌高血压及垂体疾病和成人性腺疾病（谷君牵头）、糖尿病及肥胖（史丽牵头）、甲状腺和骨代谢（张志英、李明霞）。 内分泌科年门诊量4.3万人次，目前门诊开设了生长发育（矮小）门诊、内分泌高血压门诊、糖尿病宣教（免费）门诊、肥胖专病门诊、甲状腺专病门诊，内分泌专家门诊和普通门诊。 内分泌科病房床位65张，年住院2049人次。科室是国家卫计委授予的住院医师规范化（内分泌专业）培训基地，是中华医学会授予的糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，共青团河北省青年文明号。曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。 内分泌科于7月9日创立了一附院内分泌科公众号，持续宣传健康知识，每天阅读量在10000人次以上。 河北北方学院附属第一医院内分泌科团队竭诚为您提供优质的医疗护理服务！ 如果您觉得本文内容对他人有所帮助 可以转发到朋友圈或转给有需要的人 长按二维码，即可关注本 微信公众号 内分泌科医办室：0313-8041519 无恒难以做医生，做任何学问都要勤奋和持久，学医尤需如此。医生这个职业的特殊之处在于，一举手一投足都接触病人，医术好些精些，随时可以活人，医术差些粗些，随时可以害人。一个医生，如果不刻苦学习，医术上甘于粗疏，就是对病人的生命不负责任。当然，就是勤奋学习，也不等于就能万全地解决疾病。但无怠于学，至少可以无愧于心。 声明：凡注明来源的均属转载，转载只限于分享专业知识和医学信息之用,不用于任何商业用途。文章版权归原作者所有。如果所选内容的文章作者认为其作品不宜供大家浏览或者不应无偿使用，如果侵犯了您的权益，请及时联系我们邮箱:rwdlln@，我们会及时改正或删除，谢谢！ 如果觉得《糖尿病友如何预防冠心病？》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
