-09-08备注：这是-12-10写的一篇文章，曾发布于中华骨科网的微信公众号。
马真胜编辑注(-12-10)：这是一例由某医院的微信公众号推送出来宣传的脊柱侧弯手术3D打印矫形病例，曾转发于脊柱畸形交流群和中华骨科网脊柱1群进行讨论。
微信群"脊柱畸形交流群"的聊天记录
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洮河刀客下午11:50请各位脊柱外科医生，特别是脊柱畸形专家们讨论一下这个手术。
患者男性，17岁，洗澡时发现右侧肩胛骨明显增高，呈剃刀背畸形，当地医院诊断为特发性脊柱侧弯畸形，畸形角度达60°，当地医院医生采用3D打印技术制作全脊柱3D模型，根据模型测量设计手术方案。并于后路行钉棒系统矫形植骨融合内固定手术。现患者已下地活动。
以下是该患者的影像学资料。
窗体顶端
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钱邦平上午12:00青少年融合至S1，罕见
钱邦平上午12:01策略性错误不是高科技的错，而是--
朱锋上午12:01不是站立位全长片！Lenke5型，融合腰弯即可！上下融合节段都过长！
小海他爸@大海[上午12:03这个病例没有啥好讨论的前路或者后路T11-L3
洮河刀客上午12:08@朱锋术前的X线片是站立位脊柱全长正侧位片，应该是在西京医院拍的，术后片子是手术医院拍的，他们医院应该没有脊柱全长正侧位拍片机。我希望各位大咖认真阅片，仔细分析每一个细节，作出学术性的评价，我会推送这个病例，让更多的人看到和学习，这样才有助于更好的为更多的患者服务，
军医上午12:14到L3足矣！
Sean上午12:19lenke 5型，青少年特发性腰弯，融合T11-L3，都有共识的。
Leerich上午12:52@西京骨科马真胜 @钱邦平 @朱泽章好像是刚做的，如果小关节没有破坏，从学术角度上讲能挽回吗？
一叶亦可知秋上午1:54貌似已经做了融合
Xiang-Yang Wang上午1:56融合节段多了！3D打印还是用于复杂的先天性畸形比较好！
戈朝晖上午7:06非常简单的病例，上下端椎间融合固定。
张宏上午7:41Casediscussion.pdf（可在附件中查看）
对XXX中心医院脊柱外科病例分析（声明：此分析仅用于学术讨论）
Hong Zhang, MD
Texas Scottish Hospital for Children, Dallas, Texas, USA, Dec. 4,
患者情况：
患者男性，17岁，发现剃刀背畸形就诊。
需了解病史，症状，体征和神经系统检查情况。
需提供左右Bending像了解拟定LIV下椎间盘情况。
影像学资料显示：
左侧腰弯57度，上端椎（UEV）为T11，下端椎（LEV）为T4，顶椎为L1和L2的椎间盘（图1）。
躯干向左侧倾斜（目测C7PL- CSVL > 2cm）（图2）
双肩平衡，骨盆平衡，双下之等长。骶骨向左侧倾斜15度（图3）。
矢状面胸腰段未见胸腰段后凸（T10-L2 = +5度）（图4）。
未见先天性发育异常的椎体，未见L5横突与骶骨之间的融合或假关节形成。矢状面未见L5与S1的滑脱。Risser 5级
图1
图2
图3
图4
诊断：如果神经系统检查未见异常，如果患者是10岁以后发病，如果患者其它系统无异常，诊断为青少年特发性脊柱侧凸（AIS）。
分型：单纯腰弯（顶椎为L1和L2的椎间盘）Lenke 5型
治疗：手术治疗，理由：单纯腰弯57度（>45-50度），冠状面有失平衡。
手术方案：
首选：后路T11到L4椎弓根螺钉固定融合术。UIV选T11的理由：T11是腰弯的UEV；LIV选L4的理由：L4是腰弯的LEV；后路LIV不选L3的理由：L3距离顶椎太近，且冠状面有向左失平衡。
其次：前路T11到L4（或L3）。UIV选T11的理由：T11是腰弯的UEV；LIV选L4的理由：L4是腰弯的LEV；前路LIV可选L3的理由：单纯腰弯前侧入路LIV可较后路减少一个椎体，但需参考Supine Bending了解LIV下椎间盘的情况。
前路固定融合不作为首选的理由：男性腰弯前路手术要承担约1%术后出现性功能障碍（如逆向射精 等）的可能。
讨论
这（可能）是一例非常典型的Lenke 5型单纯腰弯的AIS，对于有经验的脊柱畸形医生来说三维CT或3D打印没有必要，并且帮助不大。
Lenke 5型的AIS融合节段的选择总原则是UEV到LEV，前路或后路融合节段的选择原则相同。如今，在美国越来越多的医生选择后路，特别对于男性患者。
通常情况下，对青少年特发性脊柱侧凸（AIS）行后路融合固定时，骶骨是固定的禁区。
患者术前骨盆是水平的，骶骨向左侧倾斜15度。手术固定到骶1，骶骨矫正至水平，但骨盆确出现向右12度的倾斜（图５）。糟糕的情况是，患者有可能需要弯右膝或左足尖着地来维持平衡，对患者来说这是非常不幸的结果。
如何翻修？可以将L5，S1的螺钉去掉，剪双棒至L4吗？答：要了解术者对L4-5，L5-S1的关节突关节是如何处理的。如果L4-5，L5-S1的关节突关节按照融合原则被处理了，现在还不能将L5，S1的螺钉取出，剪棒至L4。因为，那样会造成腰5以下的不稳。
图5
张宏上午7:41声明：病例分析仅用于学术讨论。@西京骨科马真胜
小海他爸@大海上午7:45有理有据
华亭脊梁.田纪伟上午7:48@张宏张教授这样可以普教
鲁世保上午7:49@张宏收益非浅[强][强]
李浩鹏.交大二院上午7:54@张宏真正做学问的严谨又亲和[强][强][强][强][强]
bonesos上午7:57@张宏认真学习了，对一个失败病例更能学到东西[抱拳][抱拳][抱拳]
来去匆匆上午8:00@张宏这是标准的病例讨论模版！没有秀的感觉，值得效仿
Tony上午9:06我院多数大夫也会选择端椎至端椎的原则，T11-L4，辅助多节段ponte
Tony上午10:46
朱锋上午10:48@301 张雪松对的，资料还不好完善，下肢没有评估，骨盆倾斜是否与下肢有关联！
小海他爸@大海上午10:57很多同道很多期刊杂志都在介绍推荐正确的原则和技术！脊柱畸形本身就是个体化的情况居多大家都要学习借鉴。
Sean上午11:40回到那个病例目前该怎么办？此例必须马上翻俢，还有机会保留下腰部和骨盆水平化，即使L4－S1的关节突己被破坏，保留一个正常功能的下腰部，即使未来因腰骶部早期退变需再手术，今天的翻修也是值得的。翻修固定T11－L4。
王林上午11:44同意朱教授意见，青少年病人，不翻修后患很大，坦率的说平衡和功能不如术前
小海他爸@大海上午11:45还需要搞清楚骨盆严重倾斜的原因术前并不明显。单纯翻修到L4 可能还要考虑减少矫正程度以和下方骶骨倾斜匹配避免冠妆面失平衡
Tony下午12:16同意海教授和泽章的意见
Tony下午12:18下端固定椎不一定水平，兼顾骨盆
Sean下午12:48青少年脊柱远近端的代偿能力足以适应此例的脊柱矫正，并不需要减少现有的矫正度数，不会发生额状面失代偿，此类失代偿主要出现在退变性侧凸，而不是青少年特发性侧凸。L3－4以上的固定在青少年中可能并不存在腰椎－骶骨倾斜匹配问题，围骨盆周围肌肉的良好肌力和肌张力足以在矢状面上代偿，从而自发代偿至正常的腰椎－骶骨解剖状态。
小海他爸@大海下午12:55请教一下@朱泽章怎么解释现在骨盆不平衡的问题？
Sean下午1:04@海涌原手术固定到骶骨所致
Tony下午1:06AIS通常情况下我们追求上下固定椎的水平位置，但Lenke5C 通常会止在L3或L4上，此时年纪较大的青少年由于骶骨通常会有发育性的影响而出现轻度倾斜，正如此例患者。此时我们能做的，1 提高节段间的矫正能力，可以通过ponte实现 2 不要刻意调整下端固定椎下的间隙水平。
水手下午1:07术后的片子是躺着照的，是否要在站立位脊柱全长片的基础上进行骨盆倾斜程度的分析
小海他爸@大海下午1:09
小海他爸@大海下午1:11这个病例：术前即存在一定骶骨倾斜而骨盆是平的术后如果11-4完全矫正能够确定骶骨水平不会改变吗？
杨操下午1:13同意朱教授意见，术者专注矫正腰弯，不知腰骶段有一个代偿弯没有矫正，术后出现冠状面失平衡，这种情况在做退变性脊柱侧弯容易出现。片子估计是躺着照，患者术后肯定出现双下肢不等长。
杨操下午1:16
Tony下午1:18腰弯是要专注调整的，但凹侧不宜做撑开，最好是硬棒双侧直接去旋转技术，凸侧旋棒技术也可，但不能看到下端固定椎不平继续撑开调整，这可能是本例失败的原因
Tony下午1:20@杨操武汉协和医院一样的病例
Tony下午1:23@杨操武汉协和医院看看结果？
杨操下午1:23有时候年龄稍大的病人固定到L3或者L4也会出现这种情况，因为一侧软组织短缩，患者术后骨盆倾斜，双下肢不等长，我们通常用皮牵引可以慢慢矫正过来。
杨操下午1:25这个病人不固定到骶骨也有可能出现这种情况，但是术后可以慢慢代偿过来，现在只能翻修了。
杨操下午1:27@301 张雪松我发的CT三维重建就是我们讨论的这个病，从文章里拷贝下来的。
Tony下午1:30@杨操武汉协和医院 L5/S1的hemi，或先髋病人更为明显，骨盆水平基础上的脊柱平衡最为理想，问题在于骨盆不能实现水平的处理顺序和手术选择。AIS不至于到此程度
朱锋下午1:43我院曾对AlS病人与正常人群作过脊柱－骶骨－骨盆的矢状面形态比较，并没发现AlS病人骶骨存在过度水平化或垂直化趋势，此研究发表在Spine上（随后奉上）。海主任病例的站立位片在骶骨－骨盆复合体解剖状态看不清，不太好评价。如朱泽章所述，L3－4以上的固定在AlS病人一般不会出现脊柱－骨盆的正常矢状面形态改变，那是退变性腰椎侧凸的范畴，AlS的代偿机制与退变性侧凸是不一样的。
杨操下午1:45年龄较大的AlS是可以出现这种情况的，我碰到过几例，但是都能代偿过来。这个病人估计过不了多长时间就会找到我们群里的某一位，患者站起来双下肢不等长，走路只能踮着一只脚。
小海他爸@大海下午1:45这个不是偶的病例啊,这个是原病例
杨操下午1:48文章里面的第一张图
朱锋下午1:56@海涌海教授：我知道这不是您的病例，但你对此例＂骶骨平衡＂的认识还是很值得我们学习的，也值得探讨啊！
朱锋下午1:59另：平卧位的CT三维重建对评估＂平衡＂没有价值。它的价值是对局部病理解剖 detail的了解！
小海他爸@大海下午2:01是的我是很早做前路手术的至今对前路矫正型任然有倾向性对自己一些随访多年的前路病例和现在的后路手术病例做过对比前路手术后出现失平衡的较少。骶骨和腰椎的平衡也是在学习中 @杨操武汉协和医院
朱锋下午2:02@海涌海教授请教：“AlS骶骨平衡 ”怎么理解？
朱锋下午3:30我们对AlS的研究发现，与正常人比较，胸弯AlS矢状面形态与正常人比较并无明显差显。希望别的研究团队如有兴趣，也可继续跟进。另外，对于@杨操武汉协和医院杨操主任的意见我们也有类似的发现，此类病人术后即使有冠状面某种程度的失衡，随访中大部分都自发再平衡重建了。附上我们对此问题的二篇文章和结论，请大家指正！谢谢
朱锋下午3:31Comparison ofSagittal Spinopelvic Alignment.pdf（可在附件中查看）
朱锋下午3:31Lenke%2b5C型脊柱侧凸后路选择性矫形术下端融合椎影像学改变对冠状面平衡的影响.Pdf（可在附件中查看）
朱锋下午3:33刘臻大夫那篇中文的结论大致总结一下：对行后路选择性融合术的Lenke 5C型AIS患者而言，术前冠状面平衡与否及术前LIV倾斜度大小对预测术后即刻冠状面平衡有作用。但在术后随访过程中，术后即刻冠状面失平衡可逐步获得自发性重建，术前及术后即刻LIV倾斜度对Lenke 5C患者末次随访时最终冠状面平衡的预测作用并不明显。
Tony下午3:37L4/5,L5/S会有再调整的功效
朱锋下午3:38关于AIS Lenke 5C下融合椎对冠状面平衡影响，Spine 14期有一篇类似来自Denmark Hansen教授的报道
小海他爸@大海下午3:40当年我学位毕业论文答辩就是前路手术后lenke
小海他爸@大海下午3:41[表情]型的中远期随访研究也讨论了这个问题
小海他爸@大海下午4:00协和医院王以朋教授的团队对[表情]型远端倾斜也有报道中期随访也没有显着性
小海他爸@大海下午4:02一直思考一个问题青少年[表情]型固定到3/4究竟有区别吗？前路基本可以保留到3 后路不少时候要到4。前路胸腹联合手术现在越来越少年轻大夫都没有见到过了这个现象对吗？
keyi下午4:06@海涌前路会回来的
黄药师下午4:07@余可谊应该只是时间问题[强][强]
小海他爸@大海下午4:07我现在每年还做几个 [表情]型女性AIS
Tony下午4:08
Tony下午4:11后路选3, X线似乎在术后片的顶椎上，外观不错，不知以后长期的代偿结果
Tony下午4:11这也是发表在spine 的图片，
Tony下午4:16我院还是选4的多，我看鼓楼一致选3, 有无长期的片子？选3or 4 标准？
小海他爸@大海下午4:18这个和术中技术操作可能有关系分享一下@朱泽章 @钱邦平
昌耘冰下午4:21我院5型做前路多，融合节段可省，侧方疤痕较后方不易接受。
小海他爸@大海下午4:21不易接受？还是易接受？侧方切口
朱锋下午4:22[远端止于L3还是L4? 鼓楼邱勇教授谈大角度腰弯的青少年特发性脊柱侧凸非选择性 : http://mp./s?__biz=MzA3NTMzMjAzMg==&mid=400807612&idx=5&sn=f111dc6d1cb6048210ae947bc49c6520&scene=1&srcid=1204I1Rd6gZZSb0f9DEiL9yY#rd]
小海他爸@大海下午4:23这个不是[表情]型是1-4
朱锋下午4:24借鉴！
朱锋下午4:26虽然是1-4型，但对于 5型的远端选择也有指导作用。另外和前路相比，后路手术是否增加远端固定节段仍然是仁智之见！
昌耘冰下午4:27侧方疤痕观感不好
小海他爸@大海下午4:28L4水平化
朱锋下午4:30海教授：邱主任演讲主题是准对腰弯融合节段选择，其原则适用于所有要在
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