作者：董思言，戴婷单位：吉林大学中日联谊医院超声科
病例
患者，女，80岁，右侧腰部胀痛一年余，加重1月。偶有尿急尿痛，无肉眼血尿。
体格检查
右侧肾区叩击痛阳性，双肾未触及，双侧输尿管走行区无压痛，未触及包块。耻骨上膀胱区无隆起，无压痛，叩诊鼓音。尿道外口无红肿及分泌物渗出。
实验室检查
尿液：鳞状上皮细胞 38.30/ul↑; 白细胞 693.63/HPF↑; 红细胞 8708.27/HPF↑ ；细菌 567.17/HPF↑
血清：尿素（干化学） 11.04mmol/L↑ ; 肌酐（干化学） 334.45mmol/L↑
超声检查
左肾大小正常，皮髓界线清晰，未见明显结石、积水及肿物回声。CDFI：肾内血流信号分布正常。右肾大小约8.3×4.0cm，实质变薄、厚约0.8cm，皮髓界线欠清，肾窦分离约3.1cm。CDFI：肾内血流信号减少。
左侧输尿管未见扩张。右侧输尿管全程扩张，较宽处内径约1.3cm，末端见大小约2.7×1.3cm弱回声团块（图2），有边界，内见明显血流信号（图3）。膀胱充盈良好，壁不厚、光滑，其内未见明显异常回声。
超声提示
右肾呈慢性实质损害改变、右肾积水右侧输尿管全程扩张、末端占位性病变
术中
术中探查可见输尿管末端条形质硬肿物，其与周围组织黏连较重，并侵及部分子宫颈。术中切除右侧肾脏，右侧全长输尿管，部分膀胱壁，部分子宫颈。
病理
右肾输尿管：输尿管高级别尿路上皮癌（大小1.5x0.8x0.4cm）侵及管壁肌层，肾盂移行上皮异型增生，肾实质内可见散在淋巴细胞，肾门脂肪中淋巴结未见癌，游离纤维脂肪内见高级别尿路上皮癌伴坏死 A12片免疫组化：CK（+）；Vimentin（-）；GATA-3（+）；Uroplakin Ⅲ（局灶+）；S-100（-）;Ki67（30%+）。
分析讨论
原发性输尿管癌临床上较肾癌及膀胱癌少见且较隐蔽，是较少见的泌尿系统的恶性肿瘤[1]。病理90%以上为移行上皮细胞癌。病因不明确，可能与输尿管局部炎症、结石或化学致癌物等长期刺激有关。该病老年者占绝大多数，早期多无明显或典型症状，以间歇性无痛性血尿、腰部不适或腰痛等症状为主[2]。影像学检查诸如静脉肾盂造影因肿瘤阻塞输尿管导致显影不良,故病灶显示率低，易被常规影像学检查忽略[3]。超声检查因无创、操作简便、经济，能对输尿管及肾脏、膀胱进行很好的观察，较早发现肾积水，且显示输尿管腔内占位性病变阳性率较高，常为首选的影像学检查手段。超声检查可清晰地显示肾、输尿管积水，清晰地显示肿瘤的大小、范围、内部回声、病灶的血流特点、与输尿管壁及周围组织的关系；同时可显示肿瘤周围侵犯范围，发现腹膜后大血管周围有无淋巴结转移，为临床分期提供一定的诊断依据，对于手术方式的选择及预后也都有重要意义。
输尿管肿瘤的超声表现：（1）病变处输尿管壁增厚、狭窄，呈鼠尾状、层次不清，结构模糊，亦可见输尿管连续中断。（2）病变处输尿管呈节段性病变，管腔内可见低回声团块，管腔膨胀隆起，肿块沿输尿管生长的同时，可突破管壁向周围浸润，形成肿块，可向上累及肾盂，向下突入膀胱腔内。彩色多普勒内部可见血流信号。（3）输尿管肿瘤沿输尿管浸润生长，造成病变部位以上输尿管及肾盂梗阻积水。
输尿管肿瘤需与其他输尿管及膀胱病变超声征象进行鉴别：（1）输尿管结石引起的肾盂输尿管积水：患者明显肾绞痛，且可见到后方伴声影的强回声光团。此时易忽略合并输尿管肿瘤的情况。（2）输尿管内血凝块：输尿管内血凝块回声可强弱不均，动态观察该异常回声可消失，彩色多普勒内无血流信号。（3）膀胱肿瘤：膀胱肿瘤位于输尿管口时，若输尿管内肿瘤显示不明显，伴或不伴输尿管扩张，考虑为膀胱癌累及输尿管可能性大，部分肿瘤可见“蒂”在膀胱内，但肿瘤较大时不易鉴别。（4）腹膜后肿块：部分腹膜后肿块局部压迫输尿管，出现输尿管扩张，而超声能较好显示肿块与输尿管的关系，对输尿管肿瘤的鉴别诊断有一定的意义。（5）输尿管结核：输尿管结核多由肾结核蔓延而来，主要病变是管壁溃疡，纤维化而致输尿管壁增厚，管腔狭窄，回声增强，彩色多普勒示病变输尿管血流不丰富，需结合肾脏改变加以鉴别[4]。
超声检查技巧
（1）注意两侧肾脏对比观察，发现不明原因的单侧肾、输尿管积水时，肾脏膀胱又无阳性发现，应仔细检查输尿管。如果是距离肾门较近的上段输尿管肿瘤及末端输尿管肿瘤，则较易显示；中下段输尿管肿瘤易受肠道气体干扰，检查时应饮水憋尿充盈膀胱，适当加压探头，避开肠道气体，减少输尿管与探头的距离。
（2）对可疑部位的扩张输尿管或较小肿物，应追踪输尿管至截断处仔细观察腔内回声；透声不佳时，需鉴别是积水还是低回声肿块，此时可调高二维增益，并用高敏感的彩色多普勒血流成像，当肿块内出现血流信号时，则可提示该处占位性病变。
参考文献
[1]周永昌，郭万学，主编．超声医学[M]．第4版，北京：科学技术文献出版社，．1122-1192
[2]Patschan O，Horstmann M，Thomas C，et a1．Diagnostic procedures in upper urinary tract urothelial carcinoma[J]．Urology A，，47(11)：1487-1496
[3]Wang LJ，Wong YC，Huang CC，et a1．Multidetector computerized tomography urography is more accurate than excretory urography for diagnosing transitional cell carcinoma of the upper urinary tract in adults with hematuria[J]．J Urol，，183(1)：48-55
[4]高博，赵敏.超声检查诊断原发性输尿管肿瘤的临床价值[J].影像研究与医学应用，（17）：169-170
来源：中日联谊超声
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